SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /10 /PKM. Wrlg/ /2015

1. Pejabat Berwenang yang memberi Perintah : Pimpinan Puskesmas Wiralaga

2. Nama Pegawai yang diperintah : Rulli Yunita
3. a. Pangkat/golongan menurut PGPS :
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :
4.Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi / pertemuan petugas GIZI ke Dinas Kesehatan

5. Alat angkutan yang diperlukan : Mobil/motor

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Wiralaga
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab Mesuji.
7. a. Lamanya perjalanan Dinas : 1 hari
b. Tanggal berangkat : - - 2015
c. Tanggal harus kembali : - - 2015
8. Pengikut Nama Golongan Jabatan Keterangan

1
2
3
4
5

9. Pembebanan Anggaran a. Instansi :

b. Kode Rekening :
10. Keterangan lain-lain : :
:
Dikeluarkan : Wiralaga
Tembusan : Disampaikan kepada Pada tanggal : - - 2015
1. .........................................................................................
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Wiralaga
2. ..................................................................

Neli Kailani, SST

Nip : 197104301991012002
 Berangkat dari : Puskesmas Wiralaga
( Tempat Kedudukan) :
Ke : Dinas Kes Kab Mesuji
Pada tanggal : - - 2015
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Wiralaga

Neli Kailani, SST

Nip. 1971043019991012002

II. Tiba di : Dinas Kes Kab Mesuji Berangkat dari : Dinas Kes Kab Mesuji
Pada tanggal : - - 2015 Ke : Puskesmas Wiralaga
Pada tanggal : - - 2015
Kepala : .....................................
Kepala : .................................................

( ........................................... ) ( ........................................... )

III. Tiba di : ................................................. Berangkat dari : ..........................................

Pada tanggal : ................................................. Ke : ..........................................
Pada tanggal : ..........................................
Kepala : ..........................................
Kepala : .................................................

( ........................................... ) ( ........................................... )

IV. Tiba di : ................................................. Berangkat dari : ..........................................

Pada tanggal : ................................................. Ke : ..........................................
Pada tanggal : ..........................................
Kepala : ..........................................
Kepala : .................................................

( ........................................... ) ( ........................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

V. Tiba kembali di :................................................ tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
( Tempat kembali ) semata - mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah,

Neli Kailani,SST Neli Kailani,SST

Nip : 197104301991012002 Nip : 197104301991012002

VI. Catatan :
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.