KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

ADHD, RM, AUTISME

1. ASUHAN KEPERAWATAN ADHD

A. Pengkajian
Penampilan umum dan perilaku motorik
a. Anak tidak dapat duduk tenang di kursi dan bergoyang-goyang
b. Anak mungkin lari mengelilingi ruang dari satu tempat ke tempat lain tanpa tujuan
yang jelas
c. Kemampuan anak untuk berbicara terganggu
d. Percakapan anak tidak berurutan, secara tiba-tiba dari satu topik ke topik yang lain.
Mood dan afek
a. Mood anak labil bahkan sampai marah-marah
b. Ansietas, frustasi dan agitasi
c. Anak tampak terdorong untuk terus bergerak atau berbicara dan tampak memiliki
sedikit kontrol terhadap perilaku tersebut.
Proses dan isi pikir
Secara umum tidak ada gangguan pada area ini meskipun sulit untuk mempelajari anak
berdasarkan tingkat aktivitas anak dan usia atau tingkat perkembangan.
Sensorium dan proses intelektual
a. Anak waspada dan tidak ada perubahan sensori atau persepsi
b. Kemampuan anak untuk memberikan perhatian atau berkonsentrasi terganggu
c. Rentang perhatian anak adalah 2 atau 3 detik
d. Anak yang mengalami ADHD sangat mudah terdistraksi dan jarang mampu
menyelesaikan tugas.
Penilaian dan daya tilik diri
a. Anak yang mengalami ADHD biasanya menunjukkan penilaian yang buruk dan
sering kali tidak berpikir sebelum bertindak
b. Mereka melakukan tindakan impulsif, seperti berlari ke jalan atau melompat dari
tempat yang tinggi.
c. Anak yang mengalami ADHD kurang mampu menilai jika dibandingkan dengan
anak seusianya.
d. Sebagian besar anak kecil yang mengalami ADHD tidak menyadari sama sekali
bahwa perilaku mereka berbeda dari perilaku orang lain.
 e. Anak yang lebih besar mungkin mengatakan, “tidak ada yang menyukaiku di
sekolah”
Konsep diri
a. Hal ini mungkin sulit dikaji pada anak yang masih kecil, tetapi secara umum harga
diri anak yang mengalami ADHD adalah rendah.
b. Reaksi negatif orang lain yang muncul karena perilaku mereka sendiri sebagai orang
yang buruk dan bodoh
Peran dan hubungan
a. Anak biasanya tidak berhasil di sekolah, baik secara akademis maupun sosial.
b. Anak sering kali mengganggu dan mengacau di rumah, yang menyebabkan
perselisihan dengan saudara kandung dan orang tua.
c. Orang tua merasa letih yang kronis baik secara mental maupun secara fisik.
d. Guru seringkali merasa frustasi yang sama seperti orang tua, pengasuh atau baby
sister. Mungkin menolak untuk mengasuh anak yang mengalami ADHD yang
meningkatkan penolakan anak.
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang biasanya ditemukan pada anak dengan gangguan ADHD
mencakup :
1. Rambut yang halus
2. Telinga yang salah bentuk
3. Langit-langit yang melengkung tinggi
4. Kerutan-kerutan telapak tangan yang hanya tunggal saja
5. Terdapat gangguan keseimbangan dan permasalahan-permasalahan di dalam
koordinasi motorik yang halus.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat menegakan diagnosis ADHD
2. Anak yang mengalami ADHD dilaporkan memperlihatkan jumlah gelombang
lambat yang bertambah banyak pada elektroensefalogram (EEG). Suatu EEG yang
dianalisis oleh komputer akan dapat membantu di dalam melakukan penilaian
tentang ketidakmampuan belajar pada anak.
3. Alat-alat berikut ini dapat untuk mengidentifikasi anak-anak dengan gangguan ini :
a. Bebas dari distraksibilitas (aritmatika, rentang angka, dan pengkodean)
b. Daftar periksa gangguan (misal: Copeland symptom checklist for attention defisit
disorders hyperactive, attention Deficit Disorders Evaluation Scale)
 c. Wechsler Intelligence Scale for Children, edisi 3 (WISC_III), pada anak dengan
ADHD sering terlihat kesulitan meniru rancangan.
D. Diagnosa
1. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaktepatan verbalisasi et
causa disabilitas perkembangan (hiperaktivitas).
2. Resiko konflik peran menjadi orang tua berhubungan dengan anak dengan gangguan
pemusatan perhatian hiperaktivitas.
3. Resiko cidera berhubungan dengan hiperaktivitas
4. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan penyakit mental
(hiperaktivitas), kurang konsentrasi.
E. Intervensi
1. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaktepatan verbalisasi et
causa disabilitas perkembangan (hiperaktivitas).
NOC : Ketrampilan komunikasi verbal
Tujuan : Pasien mampu menunjukan komunikasi verbal yang baik.
Kriteria Hasil :
a. Menunjukan komunikasi yang dapat meningkatkan atau memperbaiki interaksi
social
b. Mendapatkan atau meningkatkan ketrampilan komunikasi (misalnya: kedekatan,
kerja sama, dan sensitivitas).
c. Mengungkapkan keinginan untuk berkomunikasi dengan orang lain.
NIC : Peningkatan sosialisasi, aktivitas keperawatan :
a. Kaji pola interaksi antara pasien dan orang lain
b. Anjurkan pasien untuk bersikap jujur dalam berinteraksi dengan orang lain dan
menghargai hak orang lain.
c. Identifikasi perubahan perilaku yang spesifik.
d. Bantu pasien meningkatkan kesadaran akan kekuatan dan keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain.
e. Berikan umpan balik yang positif jika pasien dapat berinteraksi dengan orang
lain.
2. Resiko konflik peran menjadi orang tua berhubungan dengan anak dengan gangguan
pemusatan perhatian hiperaktivitas.
NOC : Menjadi orang tua
 Tujuan : Orang tua mampu menghadapi kemungkinan resiko yang terjadi terhadap
anak dengan hiperaktivitas.
Kriteria Hasil :
a. Mempunyai harapan peran orang tua yang realistis
b. Mengidentifikasi factor-faktor resiko dirinya yang dapat mengarah menjadi orang
tua yang tidak efektif.
c. Mengungkapkan dengan kata-kata sifat positif dari anak.
NIC : Peningkatan Perkembangan, aktivitas keperawatan :
a. Berikan informasi kepada orang tua tentang bagaimana cara mengatasi perilaku
anak yang hiperaktif.
b. Ajarkan pada orang tua tentang tahapan penting perkembangan normal dan
perilaku anak.
c. Bantu orang tua dalam mengimplementasikan program perilaku anak yang
positif.
d. Bantu keluarga dalam membuat perubahan dalam lingkungan rumah yang dapat
menurunkan perilaku negative anak.
3. Resiko cidera berhubungan dengan hiperaktivitas
NOC : Pengendalian Resiko
Tujuan : Klien dapat terhindar dari resiko cidera
Kriteria Hasil :
a. Mengubah gaya hidup untuk mengurangii resiko.
b. Pasien/keluarga akan mengidentifikasikan resiko yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap cidera.
c. Orang tua akan memilih permainan, memberi perawatan dan kontak sosial
lingkungannya dengan baik.
NIC : Mencegah Jatuh, aktivitas keperawatan :
a. Identifikasikan faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya:
perubahan status mental, keletihan setelah beraktivitas, dll.
b. Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk
mencegah cidera.
c. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya (misalnya :
naik tangga, kolam renang jalan raya, dll )
d. Hindarkan benda-benda di sekitar pasien yang dapat membahayakan dan
menyebabkan cidera.
 e. Ajarkan kepada pasien untuk berhati-hati dengan alat permainannya dan
intruksikan kepada keluarga untuk memilih permainan yang sesuai dan tidak
menimbulkan cidera.
4. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan. penyakit mental
(hiperaktivitas), kurang konsentrasi.
NOC: Child Development
Tujuan: Pasien tidak mengalami keterlambatan perkembangan
Kriteria Hasil:
Anak akan mencapai tahapan dalam perkembangan yaitu tidak mengalami
keterlambatan (25%) atau lebih area sosial/perilaku pengaturan diri atau kognitif ,
bahasa, keterampilan motorik halus dan motorik kasar.
NIC: Meningkatan Perkembangan
a. Lakukan pengkajian kesehatan yang seksama (misalnya, riwayat anak,
temperamen, budaya, lingkungan keluarga, skrining perkembangan) untuk
menentukan tingkat fungsional.
b. Berikan aktivitas bermain yang sesuai, dukung beraktivitas dengan anak lain.
c. Kaji adanya faktor resiko pada saat prenatal dan pasca natal.
d. Berkomunikasi dengan pasien sesuai dengan tingkat kognitif pada
perkembangannya.
e. Berikan penguatan yang positif/umpan balik terhadap usaha-usaha
mengekspresikan diri.
f. Ajarkan kepada orang tua tentang hal-hal penting dalam perkembangan anak.
F. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada implementasi ini
terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan tindakan
rujukan/ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan.
G. Evaluasi
1. Kemampuan komunikasi verbal
2. Harapan peran orang tua
3. Gaya hidup untuk mengurangi resiko
4. Harapan peekembangan sesuai dengan umur
2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA AUTISME
A. Pengkajian autisme antara lain:
a. Sikap anak yang menghindari tatapan mata (eye contact) secara langsung
b. Melakukan gerakan atau kegiatan yang sama secara berulang-ulang (repetitive),
gerakan yang terlalu aktif atau sebaliknya terlalu lamban
c. Terkadang pertumbuhan fisik atau kemampuan bicara sangat terlambat
d. Sangat lamban dalam menguasai bahasa sehari-hari, hanya mengulang-ulang
beberapa kata saja atau mengeluarkan suara tanpa arti
e. Suka pada mainannya sendiri
f. Serasa dia mempunyai dunianya sendiri, sehingga sulit untuk berinteraksi dengan
orang lain
g. Suka bermain air dan memperhatikan benda yang berputar, seperti roda sepeda atau
kipas angin
h. Kadang suka melompat, mengamuk atau menangis tanpa sebab. Anak autis sangat
sulit dibujuk, bahkan menolak untuk digendong dan dibujuk oleh siapapun
i. Sangat sensitive terhadap cahaya, suara maupun sentuhan
j. Mengalami kesulitan mengukur ketinggian dan kedalaman, sehingga mereka sering
takut melangkah pada lantai yang berbeda tinggi.
Terapi Autisme
1. Applied Behavioral Analysis (ABA)
2. Terapi Wicara
3. Terapi Okupasi
4. Terapi Fisik
5. Terapi Sosial
6. Terapi Bermain
7. Terapi Perilaku.
8. Terapi Perkembangan
9. Terapi Visual
10. Terapi Biomedik
B. Diagnosa Keperawatan
a. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan perkembangan
(00051)
 Definisi : Penurunan, pelambatan, atau ketidakmampuan untuk menerima,
memproses, mengirim dan menggunakan sistem simbol.
b. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan kendala komunikasi (00052)
Definisi : kurang atau kelebihan kuantitas atau tidak efektif kualitas pertukaran
sosialnya.
C. Intervensi
a. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan perkembangan
(00051)
Definisi : Penurunan, pelambatan atau ketidakmampuan untuk menerima,
memproses, mengirim dan menggunakan sistem simbol.
a. NOC :
Orientasi kognitif (0901)
Indikator :
 Mengidentifikasi diri sendiri
 Mengidentifikasi tempat saat ini
 Mengidentifikasi hari dengan benar
 Mengidentifikasi bulan dengan benar
 Mengidentifikasi tahun dengan benar
b. NIC : peningkatan komunikasi kurang bicara (4976)
 Monitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan, kuantitas, volume, diksi
 Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis terkait dengan kemampuan
berbicara (misalnya : memori, pendengaran dan bahasa)
 Intruksikan pasien atau keluarga untuk menggunakan proses kognitif,
anatomis dan fisilogi yang terlibat dalam kemampuan berbicara
 Kenali emosi dan perilaku fisik (pasien) sebagian bentuk komunikasi (mereka)
b. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan kendala komunikasi (00052)
Definisi : kurang atau kelebihan kuantitas atau tidak efektif kualitas pertukaran
sosialnya
a. NOC :
 Bekerja dengan orang lain
 Menunjukan sensivitas kepada orang lain
 Menggunakan perilaku asertif secara tepat
 Menggunakan konfrontasi secara tepat
 b. NIC :
 Bangun hubungan saling percaya dengan anak
 Lakukan interaksi personal dengan anak
 Dampingi setiap anak untuk menyadari bahwa anak adalah pribadi yang
penting
 Identifikasi kebutuhan unik setiap anak dan tingkat kemampuan adaptasi yang
diperlukan
 Dukung anak untuk berinteraksi dengan teman-temannya melalui
keterampilan bermain peran.

3. ASUHAN KEPERAWATAN RETARDASI MENTAL

A. Pengakajian
Pengkajian dapat dilakukan melalui:
a. Neuroradiologi dapat menemukan kelainan dalam struktur kranium, misalnya
kalsifikasi atau peningkatan tekanan intrakranial
b. Ekoesefalografi dapat memperlihatkan tumor dan hematoma.
c. Biopsi otak pada sejumlah kecil anak retardasi mental. Juga tidak mudah bagi orang
tua untuk menerima pengambilan jaringan otak dalan jumlah kecil sekalipun karena
dianggap menambah kerusakan otak yang memang tidak adekuat.
d. Penelitian biokimia menentukan tingkat dari berbagai bahan metabolik yang
diketahui mempengaruhi jaringan otak jika tidak ditemukan dalam jumlah besar atau
kecil, misalnya hiperglikemia pada neonatus prematur, penumpukan glikogen pada
otot dan neuron, deposit lemak dalam otak dan kadar fenilalanin yang tinggi.
e. Dapatkan riwayat keluarga, mengenai retardasi mental dan gangguan herediter
dimana retardasi mental adalah salah satu jenisnya yang utama
f. Dapatkan riwayat kesehatan unutk mendapatkan bukti-bukti adanya trauma prenatal,
perinatal, pascanatal atau cedera fisik.
g. Infeksi maternal prenatal (misalnya, rubella), alkoholisme, konsumsi obat.
h. Nutrisi tidak adekuat.
i. Infeksi yang melibatkan otak (misalnya, meningitis, ensefalitis, campak) atau suhu
tubuh tinggi.
 j. Abnormalitas kromosom. Lakukan atau bantu dengan tes intelegensia. Stanford,
binet, Wechsler Intellence, Scale, American Assiciation of Mental Retardation
Adaptif Behavior Scale.

Manifestasi klinis dari retardasi mental:

a. Tidak responsive terhadap kontak mata
b. Penurunan aktivitas spontan
c. Penurunan kesadaran terhadap suara getaran
d. Peka rangsang

B. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
bahasa, sosial dan kognitif.
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya kematangan perkembangan
c. Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan kesulitan adaptasi sosial.
d. hambatan aktivitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.
e. Resiko cidera berhubungan dengan mobilitas fisik tidak seimbang

C. Intervensi
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
bahasa, sosial dan kognitif.
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keluarga dapat:
a. Sering berkomunikasi dengan anak.
b. Menstimulasi anak dalam sektor bahasa.
NIC :
a. Kaji kemampuan dalam berkomunikasi sesuai dengan perkembangan mental
anak.
b. Ajak anak berkomunikasi secara komprehensif baik verbal maupun nonverbal
sambil belajar.
c. Bicara pelan dan mengulangi kata-kata sampai anak mengerti pembicaraan /
perintah.
d. Berbicara sambil bermain dengan alat untuk mempercepat persepsi anak tentang
suatu hal.
 e. Berikan lebih banyak kata meskipun anak belum mampu mengucapkan dengan
benar.
f. Berikan penguatan/reinforcement saat anak mampu mengerti
pembicaraan/perintah.
g. Lakukan skrening lanjutan dengan mengggunakan Denver Speech Test.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya kematangan perkembangan.

NOC:
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan anak:
a. Mampu melakukan tugas fisik paling dasar dan aktifitas perawatan pribadi.
b. Mampu membersihkan tubuhnya sendiri.
c. Mampu untuk mempertahankan hygiene dirinya.
d. Mampu mempertahankan penampilan yang rapi.
NIC :
a. Kaji kemampuan anak dalam merawat diri sendiri.
b. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi.
c. Perhatikan kebersihan kuku berdasarkan kemampuan perawatan diri anak.
d. Ajarkan anak/keluarga penggunaan metode alternative untuk mandi dan hygiene
mulut.
e. Gunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber dalam merencanakan
aktifitas perawatan pasien.
f. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien
hanya jika diperlukan.
g. Berikan bantuan sampai anak mampu secara penuh untuk melakukan perawatan
diri.
h. Tawarkan/ajarkan untuk mencuci tangan setelah toileting dan sebelum makan.
3. Gangguan interaksi sosial berhubungan dengan kesulitan adaptasi sosial.
NOC :
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan anak dapat merasakan
kewajaran saat berinteraksi dengan orang lain.
Kriteria hasil: anak dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain.
NIC :
a. Diskusikan bersama keluarga tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
 b. Ciptakan lingkungan yang aman saat anak berinteraksi dengan siapapun.
c. Bina hubungan saling percaya, sikap terbuka dan empati, sapa dengan
ramah, pertahankan kontak mata selama interaksi.
d. Motivasi anak melakukan sosialisasi dengan orang lain.
4. Hambatan aktivitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.
NOC :
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan anak dapat melakukan aktivitas
fisik walau hanya sebagian dengan,
Kriteria hasil: anak dapat melakukan aktifitas fisik dasar.
NIC :
a. Diskusikan pada anak/keluarga tentang keuntungan melakukan aktivitas fisik.
b. Diskusikan pada anak/keluarga tentang kerugian tidak melakukan aktivitas fisik.
c. Motivasi dan bantu anak melakukan aktivitas fisik.
d. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan aktivitas fisik.
5. Resiko cidera berhubungan dengan mobilitas fisik tidak seimbang.
NOC :
Kriteria hasil: anak akan terbebas dari kecelakaan
NIC :
a. Diskusikan dengan anak/keluarga pertolongan pertama pada kecelakaan (contoh
: kursi roda dan peralatan khusus lainnya).
b. Observasi mulut jika tertelan benda selain makanan.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama anak sampai obat ditelan dan perhatikan
efek samping dari pengobatan