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FICHA DE ANAMNESE PARA CRIOLIPÓLISE

1 - Identificação
Nome:___________________________________________________________________________________
Nascimento: ____/____/____Sexo: M () F ( ).
Endereço:____________________________________________________________________________________
Bairro:_____________________________________ Cidade: _______________________________________
Telefone: _______________________________e-mail:____________________________________________

2. Anamnese
Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) Qual:________________________________________
Tem algum tipo de alergia: Sim ( ) Não ( ) Qual:___________________________________
Tem algum tipo de hormonal: Sim ( ) Não ( ) Qual:_________________________________
Peso____________

3. Histórico Médico
Doenças relacionadas ao frio? Hérnias (umbilical ou inguinal)?
Diástase Abdominal?

Lesão aberta na pele (furúnculo/dermatites,eczema)? Lúpus eritematoso sistêmico?

Câncer de Pele? Insuficiência circulatória periférica

(varizes graves)?
Uso de anticoagulante? Cirurgia recente na área a ser
tratada?
Gestante e ou Amamentando?

Observações_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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4. Exame físico
Colocação dos aplicadores:

1ª aplicação 2ª aplicação 3ª aplicação

____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

5. Exame Clínico
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Tratamentos Complementares
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

7. Orçamento e formas de pagamento

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Paciente ou Responsável: _____________________________________

Profissional: _________________________________________________
Assinatura e carimbo
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TERMO ESCLARECIMENTO E CONSCENTIMENTO

“TRATAMENTO COM CRIOLIPOLISE”

Procedimento:
A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento de gordura localizada
subcutânea a uma temperatura entre -5 a -15 Celsius.
A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anti-
congelamento.
Resultado esperado:
Estudos atestam que através da baixa temperatura é promovida a morte gradativa dos adipócitos
(células de gordura) por apoptose (autodestruição celular).
Informações importantes:
A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura (obesidade), pois como acima disposto
ela é um tratamento para gordura localizada subcutânea.
O tratamento com a Criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar
qualquer sequela:
1. Dor leve a moderada: ocorre durante o procedimento, podendo persistir por até uma semana após o
procedimento;
2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento;
3. Edema local transitório: Ocorre em alguns casos e desaparecem em poucas horas;
4. Eritema pós sessão: Ocorre em alguns casos e se dissipam em poucos minutos ou no máximo em
alguns dias;
5. Hematoma temporário: Ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas;
6. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos devido à formação da dobra provenientes da
sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos minutos;
7. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três
semanas após o tratamento;
Cuidados pós-tratamento
O paciente no período de três horas após o tratamento com criolipólise não poderá tomar banho com
agua quente, principalmente se o local apresentar alterações da sensibilidade.
No período de 24hs após o tratamento o paciente não deveráutilizar nenhum creme, cosmético ou realizar
outros tratamento estéticos na área tratada.
Eu, ______________________________________________, CPF, _____________________
Declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com Criolipólise, reações adversas e os cuidados
pós tratamento que devo adotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência, e de que o
resultado esperado pode variar em razão da não adoção de tais cuidados, bem como em razão de fatores
individuais como historio medico e tipo de pele e também das respostas individuais de cada um.
Sendo assim, autorizo que a profissional _________________________________________ realize o
tratamento com a Criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentarem gordura localizada.
Rio de Janeiro, _______ de _____________________ 20______.
__________________________________
Assinatura do paciente