Anda di halaman 1dari 17

REFERAT

APPENDISITIS

Metha Husada Persiwi


I4061171008

PEMBIMBING
dr. I Ketut Djulijasa, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RS Tk. II KARTIKA HUSADA
KUBU RAYA
2018
LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui Laporan Kasus dengan judul:


APPENDISITIS

Disusun sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian dalam


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Telah disetujui,
Pontianak, April 2018
Pembimbing Referat, Disusun oleh,

dr. I Ketut Djulijasa, Sp. B. Metha Husada Persiwi


I4061171008
BAB I
PENDAHULUAN

Apendisitis akut adalah kondisi bedah akut yang paling umum dari
abdomen. Diagnosis ini dibuat berdasarkan keseluruhan riwayat klinis,
pemeriksaan dan didukung oleh pemeriksaan penunjang. Diagnosis dan
penatalaksanaan yang tepat dan cepat dapat mengurangi risiko perforasi dan
mencegah komplikasi lainnya.
Tingkat kematian akibat apendisitis non-perforasi kurang dari 1%.
Perforasi apendiks dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi yaitu
sekitar 5% dan bisa lebih ekstrim bila dihubungkan dengan tingkat usia dengan
keterlambatan dalam deteksi dini atau diagnosis pada kelompok usia muda dan
beberapa komorbiditas pada masa lansia.
Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan
dengan negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir
menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap
100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.
Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita,
sedangkan meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja
dan awal usia 20-an, dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden
apendisitis memiliki rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa
prapubertas. Sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi
3:2.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi
Apendiks vermivormis adalah struktur berbentuk cacing yang muncul dari
posteromedial dari dinding sekum, kira-kira 2 cm di bawah ileum. Posisi ini
mungkin menempati dari beberapa posisi. Posisi apendiks yang lain sepeti
retrosekal, retrokolik (dibelakang sekum atau kolon ascenden), pelvical atau
descenden (pinggir panggul atau tergantung didekat ovarium atau rahim. Itu
semua adalah posisi yang paling sering dijumpai di praktek. Posisi lain yang
kadang-kadang terlihat terutama ketika ada mesentrium apendiks yang panjang
memungkinkan mobilitas yang lebih besar, termasuk subcaecal (di bawah sekum),
preilial (ke anterior terminal ileum), postileal (belakang terminal ileum).1
Persarafan parasimpatis pada apendiks berasal dari cabang nervus vagus
yang mengikuti arteri mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan
persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral
pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.2
Vaskularisasi Appendiks berasal dari percabangan A. ileocolica.
Gambaran histologis Appendiks menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid
pada submukosanya. Pada usia 15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul
limfoid. Lumen Appendiks biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 2

Gambar 1. Letak appendiks pada rongga abdomen


Gambar 4. Anatomi Appendiks

Gambar 5. Variasi Posisi Appendiks


Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi
apabila Appendix mengalami peradangan.

II. Definisi
Apendisitis merupakan peradangan pada appendiks vermiformis.
Appendiks. Sjamsuhidajat (2002) membagi apendisitis menjadi apendisitis akut,
apendisitis rekuren, dan apendisitis kronik. Peradangan akut appendiks
menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan
bedah.2
III. Epidemiologi
Apendisitis terjadi pada 8,6% laki-laki dan 6,7% wanita, dengan insidensi
tertinggi pada dekade kedua atau ketiga. Insidens apendisitis dapat terjadi pada
semua usia, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Setelah
diteliti ternyata hiperplasia dari limfoid menjadi penyebab meningkatnya insidens
apendisitis pada usia muda. Anak yang lebih muda memiliki resiko tinggi sebesar
50 – 85% mengalami perforasi. Apendisitis pada pediatrik rata-rata terjadi saat
usia 6 – 10 tahun. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang
paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja.2,3,4

IV. Etiologi & Patofisiologi


Etiologi apendisitis akut adalah infeksi bakteri (sekitar 60% cairan aspirasi
yang didapatkan dari Apendisitis didapatkan bakteri jenis anaerob) akibat
obstruksi lumen.5 Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendiks.
Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan
roentgen, diet rendah serat, dan parasit. Penelitian epidemiologi menunjukkan
peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap
timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang
berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya
pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini mempermudah timbulnya
apendisitis akut. Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses
inflamasi.2

Gambar 6. Apendiks yang mengalami inflamasi


Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa
apendiks yang distensi. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri
visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah
atau di bawah epigastrium. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya
sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen
sekitar 60 cmH20.6
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin
iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan
apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi
apendisitis perforasi. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam.7
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang
disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi
abses atau menghilang. Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi
apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding
apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh
dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum,
usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika
tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan
menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.2,7
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah.7
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,
usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria,
uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila
proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul
peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup
kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu
penderita harus benar-benar istirahat (bedrest).7
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
mengalami eksaserbasi akut.2

V. Gejala Klinis2,6
Gejala utama Apendisitis adalah nyeri perut. Pada apendisitis akut gejala
khas yang sering timbul adalah adanya radang mendadak pada appendiks yang
memberikan gejala lokal. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di
periumbilical, kemudian terlokalisir di RLQ, kadang disertai kram yang hilang
timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Variasi
dari lokasi anatomi Appendiks berpengaruh terhadap lokasi nyeri.
Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendiks,
biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh
meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Apendisitis. Pada
75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.
Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus.
Umumnya, urutan munculnya gejala Apendisitis adalah anoreksia, diikuti
nyeri perut dan muntah. Gejala gastrointestinal yang terjadi sebelum onset nyeri
mengarahkan ke etiologi yang berbeda, seperti gastroenteritis. Penderita
apendisitis juga dapat mengeluhkan sensasi obstipasi sebelum onset nyeri dan
merasa onset nyeri berkurang dengan defekasi.

Gambar 7. Nyeri pada apendisitis akut, awalnya nyeri dirasakan di ulu hati atau
sekitar pusat sebagai nyeri viseral, kemudian menjadi nyeri lokal
akibat rangsangan pada peritoneum setempat.

VI. Tanda Klinis2,8


a. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk
dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut
tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa
dilihat pada massa atau abses appendikuler.
b. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda
peritonitis lokal yaitu nyeri tekan di Mc. Burney, nyeri lepas, dan defans
muscular lokal (defans muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietal). Pada appendiks letak retroperitoneal, defans
muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung dapat berupa nyeri
tekan kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing), nyeri kanan bawah bila
tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg), nyeri kanan bawah bila
peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan.

Gambar 8. Titik McBurney’s (1), spina iliaca anterior superior; (2)


umbilicus; (x), titik McBurney’s)
c. Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: 5


 Rovsing’s sign
Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan
iritasi peritoneum. Sering positif pada Apendisitis namun tidak spesifik.
 Psoas sign
Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut
pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan
pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini
menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi
langsung yang berasal dari peradangan Appendiks. Manuver ini tidak
bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.
Gambar 9. Psoas sign
 Obturator sign
Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki
kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian
pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi fleksi dan
articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini
positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada
manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendiks, abscess lokal,
iritasi M. Obturatorius oleh Apendisitis letak retrocaecal, atau adanya
hernia obturatoria.

Gambar 10. Obturator sign


 Blumberg’s sign (nyeri lepas kontralateral)
Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini
dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di
RLQ.
 Wahl’s sign
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat
dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga
Scherren pada auskultasi.
 Baldwin’s test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat
tungkai kanannya ditekuk.
 Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendiks.
 Nyeri pada daerah cavum Douglasi
Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum
Douglasi atau Apendisitis letak pelvis.
 Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral
 Dunphy’s sign (nyeri ketika batuk)
VII.Pemeriksaan Penunjang2
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan
kasus appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-
reaktif protein meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan
meningkat.
- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri
di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.
b. Abdominal X-Ray
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab
appendisitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.
c. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses.
Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. Gambaran USG yang
merupakan kriteria diagnosis appendicitis akut adalah appendiks dengan
diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith,
adanya cairan atau massa periappendiks.
d. Barium enema
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi
dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat
akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan
diagnosis appendisitis khronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan
dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan
usus oleh fekalit.

e. CT-scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga
dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.
f. Laparoscopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara
langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila
pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks
maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan
appendiks.
g. Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard)
untuk diagnosis appendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat
mengenai gambaran histopatologi appendisitis akut. Perbedaan ini
didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran
histopatologi appendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran
histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan operasi.

VIII. Diagnosis dan Diagnosis Banding2,6


Semua penderita dengan suspek Apendisitis akut dibuat skor Alvarado
untuk membantu penegakan diagnosis. Skor penilaian yaitu 0-4: tidak mungkin
apendisitis, 5-6: samar-samar, 7-8: mungkin apendisiitis, 9-10: kemungkinan
besar apendisitis.
Tabel 2. Skor Alvarado

Diagnosis banding Apendisitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi


anatomi dari inflamasi Appendiks, tingkatan dari proses dari yang simple sampai
yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin.
a. Gastroenteritis akut
b. Ileitis akut
c. Limfadenitis mesenterika
d. Kelainan ovulasi
e. Infeksi panggul (salfingitis, PID)
f. Kehamilan ektopik
g. Torsio kista ovarium
h. Endometriosis eksterna
i. Batu saluran kemih
j. Divertikulitis
k. Kelainan urogenital pada pria
l. Demam dengue

IX. Tatalaksana
Pemberian obat-obatan dapat berupa obat simptomatik berupa antinyeri
untuk menghilangkan nyeri yang hebat pada penderita. Antibiotik penting karena
penyebab apendisitis salah satunya adalah bakteri.2
Operasi pada apendisitis bersifat segera (cito), jenis operasi yang sering
digunakan adalah operasi apendektomi. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka
tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan
yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat
mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan
pembedahan sekitar 20%.2,3

X. Komplikasi
a. Massa Periapendikuler
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus
halus. Pada massa periapendikular dengan pembentukan dinding yang
belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga
peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata.
Penderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak
enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio
iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis
akut.
Apendiktomi dilakukan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus
yang telah ditenangkan. Sebelumnya, pasien diberi antibiotik kombinasi
yang aktif terhadap kkuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan
tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Pada
anak kecil, wanita hamil dan penderita usia lanjut, jika secara konservasif
tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi
secepatnya.
b. Apendisitis Perforata
Keterlambatan diagnosis, merupakan faktor utama yang berperan
dalam terjadinya perforasi apendiks. Insidens perforasi pada penderita di
atas usia 60 tahun dilaporkan sekitar 60%. Faktor yang mempengaruhi
tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar,
keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi apendiks berupa
penyempitan lumen dan arteriosklerosis. Inidens tinggi pada anak
disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang
komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis dan proses
pendindingan kurang sempurna akibat perforasi yang cepat dan omentum
anak belum berkembang.
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh
perut dan perut menjadi tenggang dan kembung. Nyeri tekan dan defans
muskuler terjadi di seluruh perut, mungkin disertai dengan pungtum
maksimum di regio iliaka kanan, peristaltik usus dapat menurun sampai
menghilang akibat adanya ileus paralitik.
Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya
dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun
pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah serta pembersihan kantong
nanah. Akhir-akhir ini, mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitis
perforasi secara laparoskopi apendiktomi. Pada prosedur ini, rongga
abdomen dapat dibilas dengan mudah. Hasilnya dilaporkan tidak berbeda
jauh dibandingkan dengan laparotomi terbuka.

XI. Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan
morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi
bila appendiks tidak diangkat.
DAFTAR PUSTAKA

1. Bashin SK et al. 2007. Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. JK


Science.
2. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC.
Jakarta.
3. Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New
York. Mc Graw-Hill.

4. Mattox KL. 2004. Philadelphia: Elsevier Saunders : 1381-93

5. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendiks. In: Sabiston Texbook of
Surgery. 17th edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,

6. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surge ry sevent


edition. Mc-Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma
an Enigma Electronic Publication.

7. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua.
Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.

8. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American
Academy of Family Physicians. Texas A&M University Health Science
Center, Temple, Texas .http://www.aafg.org