No Diagnosa Medik Assesment Gizi Diagnosa Gizi Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi Gizi

No Umur Pasien Jenis Kelamin Hasil Skrinning Status Gizi Rata-rata Asupan Energi
1. 35 tahun 2 1 2 2
2. 34 tahun 2 1 3 1
3. 44 tahun 2 1 3 1
4. 19 tahun 1 1 1 2
5. 52 tahun 1 1 3 1
6. 20 tahun 1 1 2 1
7. 54 tahun 1 2 2 1
8. 60 tahun 1 2 1 1
9. 56 tahun 1 1 3 1
10. 31 tahun 2 1 3 1
11. 49 tahun 2 1 2 1
12. 46 tahun 1 1 2 1
DEWASA 19-69 TAHUN

KETERANGAN
KOLOM JENIS KELAMIN ISI DENGAN ANGKA:
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN

KOLOM HASIL SKRINNING ISI ANGKA:

1 RISIKO MALNUTRISI RENDAH
2 RISIKO MALNUTRISI SEDANG
3 RISIKO MALUTRISI BERAT

KOLOM STATUS GIZI ISI DENGAN ANGKA:

1 GIZI KURANG
2 GIZI BAIK
3 GIZI LEBIH

KOLOM RATA-RATA ASUPAN ENERGI ISI DENGAN ANGKA:

1 ASUPAN CUKUP (>80%)
2 ASUPAN KURANG (<80%)
No Umur Pasien Jenis Kelamin Hasil Skrinning Status Gizi
1 67 tahun 1 2 3
84 tahun 2 2 2
59 tahun 2 1 2
70 tahun 2 1 2
Rata-rata Asupan Energi GERIATRI >60 TAHUN
1
1 KETERANGAN
1 KOLOM JENIS KELAMIN ISI DENGAN ANGKA:
1 1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN

KOLOM HASIL SKRINNING ISI ANGKA:

1 RISIKO MALNUTRISI RENDAH
2 RISIKO MALNUTRISI SEDANG
3 RISIKO MALUTRISI BERAT

KOLOM STATUS GIZI ISI DENGAN ANGKA:

1 GIZI KURANG
2 GIZI BAIK
3 GIZI LEBIH

KOLOM RATA-RATA ASUPAN ENERGI ISI DENGAN ANGKA:

1 ASUPAN CUKUP (80-120%)
2 ASUPAN KURANG (<80%)
No Umur Pasien Jenis Kelamin Hasil Skrinning Status Gizi
1. 12 tahun 1 2 2
2. 8 bulan 1 2 3
3. 2 tahun 1 2 2
4. 3 tahun 1 1 4
5. 3 hari 1 1 2
Rata-rata Asupan Energi ANAK 0-18 TAHUN
2
2 KETERANGAN
2 KOLOM JENIS KELAMIN ISI DENGAN ANGKA:
1 1 LAKI-LAKI
2 2 PEREMPUAN

KOLOM HASIL SKRINNING ISI ANGKA:

1 RISIKO MALNUTRISI RENDAH
2 RISIKO MALNUTRISI SEDANG
3 RISIKO MALUTRISI BERAT

KOLOM STATUS GIZI ISI DENGAN ANGKA:

1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 GIZI BAIK
4 GIZI LEBIH

KOLOM RATA-RATA ASUPAN ENERGI ISI DENGAN ANGKA:

1 ASUPAN CUKUP (>90%)
2 ASUPAN KURANG (<90%)
No Umur Jenis Kelamin Status Gizi Diet yang Diberikan DEWASA >18 TAHUN
1. 47 tahun 1 2 5
2. 59 tahun 1 1 1
KETERANGAN
KOLOM JENIS KELAMIN ISI DENGAN
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN

KOLOM STATUS GIZI ISI DENGAN A

1 GIZI KURANG
2 GIZI BAIK
3 GIZI LEBIH

KOLOM STATUS DIET YANG DIBERIK

1 DIET DIABETES MELITUS
2 DIET RENDAH LEMAK
3 DIET GIZI SEIMBANG
4 DIET TINGGI KALORI TINGGI PRO
5 DIET RENDAH PROTEIN
6 DIET HATI
7 DIET DIABETES MELITUS RENDAH
8 DIET RENDAH GARAM
ENIS KELAMIN ISI DENGAN ANGKA:

TATUS GIZI ISI DENGAN ANGKA:

TATUS DIET YANG DIBERIKAN ISI DENGAN ANGKA:

ABETES MELITUS
NDAH LEMAK
ZI SEIMBANG
NGGI KALORI TINGGI PROTEIN
NDAH PROTEIN

ABETES MELITUS RENDAH PROTEIN

NDAH GARAM
No Umur Jenis Kelamin Status Gizi Diet yang Diberikan ANAK 0-18 TAHUN
1 25 bulan 2 2 4
2 22 bulan 1 3 3
ANAK 0-18 TAHUN

KETERANGAN
KOLOM JENIS KELAMIN ISI DENGAN ANGKA:
1 LAKI-LAKI
2 PEREMPUAN

KOLOM STATUS GIZI ISI DENGAN ANGKA:

1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 GIZI BAIK
4 GIZI LEBIH

KOLOM STATUS DIET YANG DIBERIKAN ISI DENGAN ANGKA:

1 DIET DIABETES MELITUS
2 DIET RENDAH LEMAK
3 DIET GIZI SEIMBANG
4 DIET TINGGI KALORI TINGGI PROTEIN
5 DIET RENDAH PROTEIN
6 DIET HATI
7 DIET DIABETES MELITUS RENDAH PROTEIN
8 DIET RENDAH GARAM