Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Anak dan Bersalin SOERYA

Jl. Kalijaten No. 11-15 Taman Sepanjang – Sidoarjo

Telp. (031) 7885011, Fax (031) 7873633

Kepada :

Yth.
………………………………….

Di. Tempat

PEMERIKSAAN USG-OBTETRI

Nama : ……….………………………..………………………………………………............

Umur : ………………………Tahun

Diagnosa : ……….………………………………………………...……………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

Letak : ……………………………….. Gender : Laki-laki / Perempuan


Jumlah janin : Tunggal / gemeli DJJ :……………. x/m
BPD :………………………………... AC :………………………………...
FL :………………………………... EFW :………………………………...
Letak Placenta :………………………………...
Ketuban :………………………………...

Kesimpulan / Saran :………......................................................................................................................

………………………………………………………………………....…………………………............

Sonografer

……………………………

Anda mungkin juga menyukai