Anda di halaman 1dari 1

DOKTER PRAKTIK UMUM dr.

Imam Syahuri Gultom


dr. Imam Syahuri Gultom SIP. 445/009/SIPD/DPMPTSP-BLG/2018
SIP. 445/009/SIPD/DPMPTSP-BLG/2018 Jalan Mesjid Darul Abrar RT.02 RW.01 Awayan Hilir, Kec. Awayan, Kab. Balangan
Jalan Mesjid Darul Abrar RT.02 RW.01 Awayan Hilir, Kec. Awayan, Kab. Balangan
INFORMED CONSENT
SURAT KETERANGAN SAKIT (Suret Persetujuan TIndakan Medis)
No : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Nama : Alamat :
Jenis Kelamin :
Dengn ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
Umur : ………………………………………………..
Pekerjaan : terhadap suami/ isteri/ orang tua/ anak/ saudara/ diri sendiri*
bernama …………………………………………..
jenis kelamin: laki-laki/ perempuan*, umur: …………… Alamat : ………………………….

Saya memahami seperlunya dan manfaaat tindakan tersebut sebagaimana


Oleh karena sakit, memerlukan istirahat selama .................... hari. telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin
Terhitung mulai tanggal ......................... s/d ......................... timbul. Dan kemudian saya juga menyadari bahwa, oleh karena ilmu
Harap yang berkepentingan maklum. kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Awayan, Maha Kuasa.

Awayan,........................... Pukul : WITA


Yang Menyatakan/Wali, Saksi Dokter Pemberi Informasi

dr. Imam Syahuri Gultom

DOKTER PRAKTIK UMUM