PEMBERIAN INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1/ 1

RS. TRIHARSI
STANDAR Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR Pjs. Direktur
OPERASIONAL

Dr. Langi Surjani

Pengertian Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan
kondisi kesehatannya.
Tujuan Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua
aspek yang terkait dengan tindakan tersebut.
Kebijakan

Prosedur 1. Ucapkan salam, “Selamat pagi Bapak/Ibu”, perkenalkan diri :

Saya ..... (nama), jelaskan profesi/unit kerja.
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan.
3. Pastikan identitas pasien sesuai dengan lembar Rekam Medik dan
gelang identitas pasien.
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari penampilan petugas
yang tampak lelah.
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada
pasien dan atau keluarga.
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami materi yang disampaikan
7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum memberi keputusan.
9. Apabila pasien/keluarga pasien menghendaki informasi tambahan
selain item informasi yang tersedia, catat informasi tersebut dalam
kolom “informasi tambahan”
10. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada.
11. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan
12. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya
bantu ?”
13. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan
dengan baik
14. Berdiri ketika pasien hendak pulang.

Unit terkait Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, OK dan ICU