RUMAH SAKIT UMUM

“SATITI PRIMA HUSADA”

DS. BALESONO-KEC.NGUNUT-KAB.TULUNGAGUNG
TELP. (0355) 591637-591749

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR……….TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKPRS)
RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA

MENIMBANG : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah Sakit Umum

Satiti Prima Husada yang optimal perlu dibentuk Tim Keselamatan
Pasien RS (TKPRS);

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Satiti
Prima Husada tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pada Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada.

MENGINGAT: 1. Undang - Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 3495):

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun

2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SATITI

PRIMA HUSADA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKPRS) RUMAH
SAKIT UMUM SATITI PRIMA HUSADA
PERTAMA :: Membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) Rumah Sakit
Umum Satiti Prima Husada dengan struktur organisasi, keanggotaan dan
uraian tugas tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sebagaimana Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Membantu Direktur dalam hal menangani masalah – masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien;
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah
Keselamatan pasien rumah sakit;
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit;
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit;
5. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
6. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
 7. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi;
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit; dan
9. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit.
b. Tanggung Jawab Unit TKPRS
Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggung jawab kepada
Direktur Rumah Sakit.

KETIGA :
Susunan keanggotaan dan kebijakan unit KPRS, pada lampiran surat
keputusan ini.

KEEMPAT :
Masa Kerja keangotaan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah selama
3 (tiga) tahun.

KELIMA :
Biaya operasional Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada .

KEENAM :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
:

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

SATITI PRIMA HUSADA

dr. I KOMANG GEDE ARNAWA

 SRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSU SATITI PRIMA HUSADA
(2018)

Penanggung Jawab
Direktur RSIA Fatma Bojonegoro
dr. I Komang Gede Arwana.

Ketua Umum
dr.Endro .

Wakil Ketua
Lilis Anggareni. Amd. Kep

Sekretaris

Diajeng Ayu
Rosiana Amd.
Kep

SKP 5
S S S S S S SATKER
K K K K K K
P P P P P P Instalasi
Rawat
1 2 3 4 6 Jalan
5
Penunjang
medik

Instalasi
Rawat Inap
 STRUKTUR ORGANISASI SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
RSU SATITI PRIMA HUSADA

Ketua Tim keselamatan pasien : dr. Indro

Wakil Ketua : Lilis Anggraeni Amd. Kep
Sekertaris :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 (Ketepatan Identifikasi)

1. Lilis Anggraeni Amd. Kep
Sasaran Keselamatan Pasien 2 (Peningkatan Komunikasi Efektif)
1. Intan
Sasaran Keselamatan Pasien 3 (Peningkatan Keamanan Obat High Alert)
1. Intan
Sasaran Keselamatan Pasien 4 (Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan
Tepat Pasien Operasi)
1. Lilis Anggraeni Amd. Kep
Sasaran Keselamatan Pasien 5 (Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan)
1.
Sasaran Keselamatan Pasien 6 (Pengurangan Resiko Pasien Jatuh)
1.
Uraian Jabatan Tim Keselamatan Pasien
I. Nama Jabatan : Ketua Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
10. Usulan program pendidikan berkelanjutan
- Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya rumah sakit
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai RS.
8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD
“Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
10. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” ke semua unit kerja terkait.
11. Koordinasi dengan komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan
transfer informasi di semua unit kerja.
12. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
 13. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
14. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
15. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.
16. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan kepada komite mutu.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP
9. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan pasien
untuk seluruh pegawai kepada bidang diklat melalui komite mutu.

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

II. Nama Jabatan : Wakil Ketua Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua sehingga menghasilkan :
1. Program Kerja
 2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “ Kejadian
Sentinel”
10. Konsep Kebijakan Keselamatan Pasien
11. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
- Uraian Tugas
Koordinasi dan delegasi tugas dengan ketua untuk :
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya rumah sakit
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan bidang Diklat untuk pelaksanaan pendidikan
berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai RS.
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP Sentinel
ke semua unit kerja terkait.
9. Koordinasi dengan Komite medis untuk kebijakan merancang koordinasi dan
transfer informasi di semua unit kerja.
10. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
11. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.
12. Melakukan koordinasi dengan Rekam Medis dalam monitoring tugas DPJP.
13. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota tim.
 - Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada tim keselamatan pasien
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
7. Meminta laporan pelaksanaan DPJP kepada Rekam Medis
8. Meminta Komite Medik untuk melakukan pembinaan kepada DPJP

- Syarat Jabatan
1. Dokter atau tenaga kesehatan lain
2. Punya kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Koordinatif dan responsif

III. Nama Jabatan : Sekretaris Tim keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
3. Time Schadule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien,
KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”, evaluasi DPJP.

- Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akrediatasi dan tentang isu-isu
keselamatan pasien rumah sakit.
 1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schadule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris
Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai
RS bersama bidang diklat.
8. Mendokumentasian dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat.
10. Dokumen sekretariat.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan pasien
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.

- Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala
3. Meminta laporan dari anggota tim keselamatan pasien
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan
5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang
keselamatan pasien

- Syarat Jabatan
1. Tenaga Kesehatan
2. Kemauan melaksanakan program keselamatan pasien
3. Kemampuan kerjasama dan kesekretariatan.
IV. Nama Jabatan : Anggota Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis
2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai wilayahnya.
3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai wilayah
kerjanya.

- Uraian Tugas
1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien.
2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” dan indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan dan monitoring indikator
keselamatan pasien.

- Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, “Kejadian Nyaris Cedera”
dan “Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien.
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
4. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

- Syarat Jabatan
1. Pegawai Rumah Sakit
2. Kemauan mengembangkan program keselamatan pasien
3. Kemauan melakukan koordinasi
V. Nama Jabatan : Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan
keselamatan pasien
- Hasil Kerja
1. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien
2. Laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” serta
indikator keselamatan pasien dan indikator mutu di unit kerja.

- Uraian Tugas
1. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien di unit kerja.
2. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien.
3. Membuat dokumentasi laporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” di unit kerja.
4. Menindaklanjuti pelaporan KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel” Tim Keselamatan Pasien.
5. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan, juklak, SPO, juknis keselamatan
pasien dan mutu di unit kerjanya.
6. Bersama kepala unit membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu,
indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien dan program mutu di unit kerja

- Wewenang
1. Meminta arahan dari kepala unit untuk melaksanakan tugas
2. Meminta fasilitas dan waktu kepada kepala unit untuk melaksanakan tugas.
3. Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan pasien.

- Syarat Jabatan
1. Petugas rumah sakit, ditunjuk oleh direktur
2. Bertanggung jawab, komunikatif dan koordinatif
 KEBIJAKAN DIREKTUR PERIHAL
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada tentang Keselamatan
Pasien :
1. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinannya terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan.
2. Setiap pasien selama di rawat di rumah sakit Satiti Prima Husada diberikan asuhan medis
oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
3. Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
4. Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
5. Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada mendesign proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif kejadian tidak diharapkan dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kerja serta keselamatan pasien.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada :
a. Mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
b. Menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan
pasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak diharapkan.
c. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
d. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
e. Mengukur dan mengkaji efektifitas dan kontribusi dalam meningkatkan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien.
7. Rumah Sakit mendidik staf tentang keselamatan pasien melalui :
a. Pendidikan, Pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
 b. Pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
8. Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada mengembangkan komunikasi staf dalam
pelaksanaan keselamatan pasien.
9. Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada mengembangkan budaya pelaporan
keselamatan pasien dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
10. Pengorganisasian : Unit KPRS dibawah Direktur Rumah Sakit.
11. Unit Keselamatan Pasien secara berkala :
a. Membahas laporan IKP dengan metode RCA (Root Cause Analisis)
b. Mencegah terjadinya kesalahan lebih luas
c. Monitoring dan evaluasi dan melaporkan kepada Direktur
12. Di unit kerja setiap Pegawai berkewajiban melaporkan bila terjadi insiden sesuai dengan
alur pelaporan IKP.
13. Di setiap unit kerja membuat sensus harian yang dilakukan secara berkala pada Unit
KPRS.
14. Unit KPRS menganalisa sensus harian dari unit kerja dan memberikan hasil analisia
kepada direktur RS melalui Komite Medik.
15. Unit KPRS memberikan masukan kepada direktur untuk membuat kebijakan dalam
membuat kebijakan dalam pelaksanaan keselamatan pasien.

Mengetahui,

Direktur Ketua Tim keselamatan Pasien

RSU Satiti Prima Husada RSU Satiti Prima Husada

Dr. I Komang Gede Arwana dr. Endro