Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRAKTEK DOKTER PERORANGAN
DENGAN
LABORATORIUM _______________
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JKN/ BPJS KESEHATAN

Pada hari ________ Tanggal ____________ di Makassar, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : dr. Muh. Wirasto Ismail


Jabatan : dokter praktek Mandiri
Alamat : Jl. Bontoduri IV

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : ______________________
Jabatan : ______________________
Alamat : ______________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium ____________________ selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

• Bahwa Pihak Pertama adalah suatu bidang pelayanan yang melakukan kegiatan usaha
dalam bidang jasa pelayanan Kesehatan .
• Bahwa Pihak Kedua adalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang pelayanan
Laboratorium.
• Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pemeriksaan
laboratorium di Laboratorium _________________________

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan
Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah
pihak.
Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:

 Identitas pasien seperti nama, jenis kelamin, umur


 Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
 Jenis pemeriksaan
 Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal;puasa,sedang menjalani
therapy/pengobatan tertentu, dll)
 Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak
melakukan hal – hal sebagai berikut :
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang
bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil
oleh Pihak Kedua ke lokasi praktek pribadi dr. Danoe Soesanto.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut, Hari
Senin s.d Sabtu: Pukul 07.30 s.d 14.00 WIB, Hari Minggu / libur: tutup .
7. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:


Nama : dr. Muh. Wirasto Ismail

Jabatan : Dokter Praktek Mandiri


Alamat : Jl.Bontoduri IV

No.Telp : 08114190023

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua:


Nama :__________________________________________

Jabatan : _________________________________________

Alamat : __________________________________________

No.Telp : __________________________________________

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada


penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5

Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pelaksanaan
pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal 6

Pengulangan Pemeriksanan

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat
alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan
secara tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada,
atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru,
maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan
sebelumnya diambil.

Pasal 7

Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium
kliniknya.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di atur
dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan
mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya.
Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban
yang belum terselesaikan.

Pasal 8

Potongan Tarif Pemeriksaan

Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 20-40% (Dua Puluh Persen
sampai dengan Empat Puluh Persen), perhitungan pembagian akan mengalami perubahan
disesuaikan dengan kondisi yang ada,kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di
rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

Pasal 9

Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil sudah
diterima oleh Pihak kedua.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.
Pasal 10

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal __________________
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11

LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan
perjanjian tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas
kertas materai setelah ditandatangi para PIHAK dan diketahui Direktur Klinik
Handayani Medica.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Muh. Wirasto Ismail ___________________


SIP : 446/305.1.04/DU/DKK/11/2017