LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN NOMOR __; 411/SK/BRSU/2013 » TENTANG : PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN Isi Minimal Penilaian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap meliputu 1. riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, kondisi social ekonomi, penilaian nyeri, penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif, uji tapis nutrisi, pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut serta elemen lain yang, sesuai bidang Klinis dan keluhan pasien secara individual dimasukan ke dalam ian awal medis dan keperawatan rawat ianap sesuai SMF masing-masing, 2. Penilaian resiko jatuh uji tapis resiko kulit dan perencansan pemula dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkafian awal p 1 Medis dan Keperawatan Rawat jalan terintegrasi sjian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu keluhan; Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan tidak lebih dari 30 hari; p chagai pasien rawat jalan, assesmen medis dan keperawatan ‘itt davi 30 hari, make dokter dan perawat harus merevew pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diuiani sever= hanya mencatat perubahan yang terjadi_menyangia dibuat dalam lembar terintegrasi; ‘si minimum pengkajian aval melipui : anamnes, rivayat penyakit dan pengobatan, psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian ny dan rencana tinddak lanjut serta menyertakan pengkajia anak: dan ib hal serps Pengkajian awal tengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis mas 6. Pengisian form pengkajian awal medis dokter. pada populasi £ Penilaian Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap 1, Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi proses penilaian yang dilakukan di rawat inap, aat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaa: dicatat dalam lembar terintegrasi pasien 3. Penilaian awal pasien di rawat inap harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam. melPenilaian Ulang Pasien Rawat Inap 1 Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegarasi Penilaian ulang medis dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi. dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah periu pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi Isi penilaian ulang meliputi subjective, objective, assessment dan planning. Pencatatan pada formulir rawat inap dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang. Penilaian Pasien Menjelang Ajal 1 semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal , yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses assesmen, pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien meliputi: ‘gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas; factor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik; ‘manajemen gejala saat itu dan respon pasien; pengaruh spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan; ce. kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan; £ kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya; kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative; faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan, assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan aese Ee Penilaian Pada Populasi Khusus Populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang didokumentasikan pada form yang sesuai denganh kebutuhannya, Yang termasuk populasi khusus 1 anak-anak; geriartri pasien palliative; pasien kebidanan dan kandungan; pasien gangguan emosifjiwa pasien ketergantungan obat/alcoho!; korban penganiayaan dan penelantaran;Penilaian Ulang Pasien Rawat Inap 1 Penilaian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegarasi Penilaian ulang medis dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi. dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah periu pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi Isi penilaian ulang meliputi subjective, objective, assessment dan planning. Pencatatan pada formulir rawat inap dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang. Penilaian Pasien Menjelang Ajal 1 semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal , yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses assesmen, pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien meliputi: ‘gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas; factor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik; ‘manajemen gejala saat itu dan respon pasien; pengaruh spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan; ce. kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan; £ kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya; kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative; faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan, assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan aese Ee Penilaian Pada Populasi Khusus Populasi khusus harus dilakukan pengkajian awal yang didokumentasikan pada form yang sesuai denganh kebutuhannya, Yang termasuk populasi khusus 1 anak-anak; geriartri pasien palliative; pasien kebidanan dan kandungan; pasien gangguan emosifjiwa pasien ketergantungan obat/alcoho!; korban penganiayaan dan penelantaran;