DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH …………….

RUMAH SAKIT ………………………………………………….

SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT …………………………………………
Nomer : SK / 159 / I /2015

Tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

…………………………………………………………

KEPALA RUMAH SAKIT ……………………………………………………..

Menimbang : 1. Bahwa dalam melakukan pelayanan kepada pasien diperlukan suatu
perintah (order) yang terpusat dari seorang DPJP.
2. Bahwa dalam melakukan pelayanan kepada pasien berkoordinasi dengan
lintas instalasi guna melakukan pembahasan kasus dengan SMF terkait
sehingga dapat ditegakkan diagnosis past untuk prioritas keselamatan
pasien.
3. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu ditetapkan
dengan Ketetapan Kepala Rumah Sakit
…………………………………………………………………………...
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktk
Kedokteran.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan ICU di RS.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
pada fasilitas Pelayanan Kesehatan.

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit.
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktk Kedokteran.

11. Surat Kebijakan Pelayanan …………………………………………………. Nomor SK /

031/ I / 2015 tanggal 05 Januari 2015 tentang Pelayanan
…………………………………………………..

MENETAPKAN
Menetapkan :

Kesatu : Ketetapan Kepala Rumah Sakit .................................... Tentang Kebijakan

Pelayanan Terintergrasi Rumah Sakit ………………………………………..

Kedua : Kebijakan Pelayanan Pasien Terintegrasi Rumah Sakit ……………………………

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Ketetapan ini.

Ketga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestnya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal

Direktur Satiti Prima Husada

dr. I Komang Gede Arnawa

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH ………………
RUMAH SAKIT ………………………………………………… Lampiran Ketetapan ……………………………………………………..
Nomor : ………………………………
Tanggal : ………………………………

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT …………………………………………………..
1. Ketentuan Umum
a. Pelayanan untuk setap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
b. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data assessment awal.
c. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
d. Kemajuan yang diantsipasi dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
e. Rencana pelayanan yang setap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya.

2. Ketentuan Khusus
a. Pelayanan yang diberikan kepada setap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
pemberi pelayanan.
b. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikut kebijakan rumah sakit.
c. Permintaan diagnostc imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai indikasi
klinis/rasional apabila memerlukan eksperts.
d. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.
e. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
f. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
g. Hasil tndakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.