FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Instalasi farmasi

Topik : Redesign pelayanan farmasi
Worksheet 1. Tim FMEA

I. Tujuan tim FMEA:

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur pelayanan farmasi

II. Tanggung jawab tim:

1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan perbaikan prosedur ( apabila ternyata ada kesalahan/kekurangan)

V. Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu:

1.Tim Mutu
2. Tim Keselamatan Pasien
3. Instalasi Farmasi
4. Komite Medik
5. IT

VI. Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1. Tim Mutu
2. Tim Keselamatan pasien
3. Ketua Komite Medik
4. Kepala Instalasi Farmasi
5. Kepala PFT
6. Supervisor Farmasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
7. Perwakilan dokter umum
8. Perwakilan dokter spesialis
9. Kasie Hukum dan IT
Anggota tim meliputi
1. Individu yang terkait langsung dg proses
2. Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
3. Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
4. Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan
5. Individu dengan pengetahuan luas
 Pimpinan tim adalah ketua Tim Mutu
 Fasilitator tim adalah Ketua Tim PMKP
 Narasumber proses adalah: Konsultan manajemen Pelayanan Penunjang Medis
 Petugas yang mencatat sbg notulis

VII. Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:
Man (meliputi semua unit yang terlibat)
Money (terutama untuk pembiayaan narasumber dan biaya operasional rapat)
Material (terutama data statistik pada unit radiologi dan data statistik umum)
Machine (berupa hardware dan software untuk rapat, analisis data, dan presentasi laporan)
Method (alur kerja unit radiologi dan kesepakatan sistem kerja tim FMEA)

VIII. Dokumentasi proses meliputi:

Alur pelayanan, jenis dan tarif produk layanan, data kunjungan pasien dan data rekam medis pasien
IX. Biaya, waktu , pelaporan dan sosialisasi
Biaya yang dibutuhkan tim Rp. 500.000,-
Batas waktu penyelesaian FMEA 3 hari
Hasil akan dikomunikasikan kepada siapa, dg cara bagaimana dan kapan :
Direktur, Kepala Instalasi farmasi, ketua komite medik, dan semua unit pelayanan terkait, pelaporan dilakukan dengan cara presentasi dan penyerahan laporan
secara tertulis.

II. Tim FMEA:

Ketua Tim : dr. Nugroho Sigit SpRad

a. Anggota: dr Megantara SpP

dr. Rhina Widi Sp.PK
dr. Anita SpPA
Winarni S.Si Apt
Hana S.Si, Apt
Yani S.Kep
dr. Yuni Astuti U.H
dr. Soemardjo SpPD
Etty Yuni Ermawati S.H.
b. Petugas notulen: Ari Mulyantini S.Kep
Worksheet 2. Flow diagram (initial)

Alur
I. Proses Pemberian Obat

Dokter menuliskan Petugas farmasi Apoteker/tenaga teknis

resep menerima resep kefarmasian melakukan
pengkajian resep

Petugas farmasi Petugas farmasi Petugas farmasi

melakukan membuat etiket obat melakukan entri
penyiapan obat secara e labeling resep ke SIM RS

Petugas farmasi Penyerahan obat ke

melakukan pasien
pengkajian obat
 Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

No Proses Failure Mode Penyebab Efek Tindakan yang Penanggung Validasi (indikator) Tanggal kajian
(model kesalahan) Potensial Potensial direkomendasikan jawab/Pelaksana ulang

Occurence

Detectable
severity
potensial (perubahan disain)

RPN
1 Penulisan Resep tidak Tulisan dokter Kesalahan 5 3 15 E prescribing Kepala bidang Sudah tersedia E Juni 2017
resep terbaca tidak bisa dibaca pemberian penunjang prescribing
obat
Pelatihan penulisan Kepala bidang Telah diadakan Oktober 2016
resep yg baik pelayanan pelatihan

Resep Salah Dokter salah Kesalahan 5 3 15 Menyediakan buku Kepala Instalasi Terdistribusinya buku Oktober
menulis nama pemberian FORMULARIUM RS DAN farmasi formularium rs dan 2016
obat obat SOSIALISASI TENTANG sosialisasi
FOR RS

Dokter salah Kesalahan 5 3 15 Menyediakan buku Kepala Instalasi Terdistribusinya buku Oktober 2016
menulis dosis pemberian FORMULARIUM RS DAN farmasi formularium rs dan
obat obat SOSIALISASI TENTANG sosialisasi
FOR RS
 Kesalahan Kesalahan 4 2 8 Koordinasi dg perawat Kepala Instalasi Koordinasi dg Oktober 2016
identitas pada pemberian rawat jalan tentang farmasi perawat rawat jalan
resep obat pentingnya cek identitas Kepala instalasi tentang pentingnya
pasien rajal cek identitas pasien

Kartu pasien elektronik Kepala bidang Tersedia dan Desember 2016

penunjang diberlakukan kartu
pasien elektronik

Penulisan resep Kesalahan 5 2 10 Sosialisasi penulisan Kepala Instalasi Terlaksananya Oktober 2016
tidak lengkap pemberian resep farmasi Sosialisasi penulisan
obat Eprescibing resep
Tersedianya
Eprescibing

2 Petugas Salah penulisan Terburu-buru Urutan 3 2 6 Mesin antrian farmasi Kepala Instalasi Tersedianya Mesin Februari 2017
farmasi urutan antrian karena tuntutan pemberian farmasi antrian farmasi
menerima pasien tidak sesuai
resep

3 Apoteker/ Tidak dilakukan Karena beban Kesalahan 3 4 12 Mengajukan penambahan Kepala Instalasi Tersedianya SDM Februari 2017
tenaga teknis pengkajian resep kerja /SDM pemberian SDM Farmasi sesuai kebutuhan
kefarmasian (administrasi, farmasi kurang obat Kasubag
melakukan farmasetis klinis) kepegawaian
pengkajian
resep Kegagalan dalam Tulisan dokter Kesalahan 5 3 15 E prescribing Kepala bidang Tersedianya E Juni 2017
membaca resep tidak terbaca pemberian penunjang prescribing
dokter (kegagalan obat
mendeteksi nama
obat/ jumlah/cara
 penggunaan/dosis

4 Petugas Salah memasukkan Skill sdm nya Kesalahan 4 4 16 Pelatihan dan Kepala Instalasi Terlaksananya September 2016
farmasi data kurang pemberian pendampingan untuk farmasi Pelatihan dan
melakukan obat meningkatkan skill SDM pendampingan
entri resep ke untuk meningkatkan
SIM RS skill SDM

Salah Kesalahan 2 4 8 Pemeriksaan kesehatan Kepala Instalasi Pelaksanaan Maret 2016

memasukkan pemberian mata berkala untuk farmasi Pemeriksaan
nama dan dosis obat karyawan kesehatan mata
obat berkala untuk
karyawan

Salah Kesalahan 3 4 12 Barcode identitas pasien Kepala Instalasi Pengadaan alat Maret 2017
memasukkan pemberian Farmasi barcode pasien
identitas pasien obat Kepala bidang
umum

5 Petugas Salah memasukkan Tidak mahir Kesalahan 2 5 10 Mendapat pelatihan Kepala Instalasi Dilaksanakannya Januari 2016
farmasi nama dan dosis menggunakan pemberian komputer (SIM RS) farmasi pelatihan komputer
membuat obat komputer obat (SIM RS)
etiket obat
secara Terburu-buru Kesalahan 2 5 10 Lakukan double cek oleh Kepala Instalasi Dilakukannya Januari 2016
e labeling pemberian petugas yang lain farmasi double cek oleh
obat petugas yang lain
6 Petugas Obat yang diambil Salah mengambil Kesalahan 3 4 12 Mengatur letak dan Kepala Instalasi Dilakukannya Oktober 2016
farmasi tidak sesuai obat pemberian pelabelan obat dengan rapi farmasi pengaturan letak dan
melakukan obat dan jelas pelabelan obat
penyiapan Pencahayaan ruang harus dengan rapi dan
obat cukup jelas
Pemasangan lampu
yang terang
Peracikan obat tidak Salah dalam Kesalahan 3 4 12 Sosialisasi SPO peracikan Kepala Instalasi Dilakukannya Oktober 2016
sesuai proses peracikan pemberian obat farmasi sosialisasi peracikan
obat obat sesuai dengan
panduan
7 Petugas Pengecekan tidak Tidak melakukan Kesalahan 3 3 9 Membuat revisi checklist Kepala Instalasi Adanya checklist Oktober 2016
farmasi sesuai pemeriksaan 5 pemberian pengkajian obat sesuai dg farmasi pengkajian obat
melakukan benar dengan obat kaidah 5 benar 5 benar di instalasi
pengkajian lengkap farmasi
obat
Tidak memeriksa Kesalahan 5 4 20 Review pelaksanaan SPO Kepala Instalasi Jadwal review SPO Oktober 2016
ulang kesesuaian pemberian secara berkala Farmasi Terlaksananya
obat dengan obat review berkala SPO
resep Pengaturan jadwal Kabid Pelayanan Oktober 2017
pelayanan rajal terkait
penerimaan resep

Penyediaan SDM
Kurangnya SDM Kesalahan Kepala Instalasi Tersedianya SDM 2017
tambahan untuk
pengecekan pemberian Farmasi tambahan
pengecekan pengkajian
pengkajian obat obat Kasubag
obat
kepegawaian
8 Penyerahan Tidak sesuai Tidak Kesalahan 5 3 15 Pelaksanaan pemberian Kepala Instalasi Catatn Supervisi Oktober 2016
obat ke pemberian dosis memberikan pemberian informasi penggunaan obat farmasi
pasien dan cara penjelasan obat
penggunaan kepada pasien
tentang obat yang Penyediaan leaflet tentang Tersedianya leaflet Oktober 2016
diterima penggunaan obat khusus ttg penggunaan obat
(kegunaan, cara khusus
pakai, efek
samping, cara
penggunaan)
Karena
kekurangan SDM
Salah pasien Kesalahan 2 4 8 Monitorig pelaksanaan Kepala Instalasi Catatan supervisi Oktober 2016
pemberian identifikasi pasien sebelum Farmasi
obat penyerahan obat
Worksheet 4. Prioritas Modus Kegagalan

No Proses Failure Mode Penyebab Efek Tindakan yang Penanggung Validasi (indikator) Tanggal kajian
(model Potensial Potensial direkomendasikan jawab/Pelaksana ulang

Occurence

Occurence
kesalahan) (perubahan disain)

severity

severity
potensial

RPN
1 Petugas Pengecekan Tidak memeriksa Kesalahan 5 4 20 Review pelaksanaan Kepala Instalasi Jadwal review SPO Oktober 2016
farmasi tidak sesuai ulang kesesuaian pemberian SPO secara berkala farmasi Terlaksananya
melakukan obat dengan resep obat review berkala
pengkajian SPO
obat Kurangnya SDM Kesalahan Penyediaan SDM Tersedianya SDM
pengecekan pemberian tambahan untuk tambahan
pengkajian obat obat pengecekan pengkajian 2017
obat
2 Petugas Salah Skill sdm nya Kesalahan 4 4 16 Pelatihan dan Kepala Instalasi Terlaksananya September
farmasi memasukan kurang pemberian pendampingan untuk farmasi Pelatihan dan 2016
melakukan data obat meningkatkan skill SDM pendampingan
entri resep ke untuk
SIM RS meningkatkan skill
SDM
3 Penulisan Resep tidak Tulisan dokter Kesalahan 5 3 15 E prescribing Kepala bidang Sudah tersedia E Juni 2017
resep terbaca tidak bisa dibaca pemberian penunjang prescribing
obat
Worksheet 5. Akar Penyebab Modus Kegagalan Kesalahan Pemberian Obat

SDM
Petugas Farmasi SDM Material/ obat
Pasien
- Jumlah tenaga
Dokter -
kurang - Jumlah pasien
- Beban kerja di hari - Tulisan dokter sangat banyak
dan jam padat - Dokter sulit - Karakter pasien
dihubungi - Tingkat pendidikan
- Motivasi kerja
pasien
- Skill input data

Kesalahan
pemberian
obat

Prosedur Sarana Lingkungan

- SPO resep tidak terbaca, SPO
entry data, SPO pengkajian
obat sudah ada tapi belum
sepenuhnya dikerjakan
- Monitoring dan review ketiga
SPO diatas belum dilakukan
- Belum ada SPO pengaturan
jam layanan rawat jalan
- SIM RS lambat di jam padat
- Ruang tunggu kurang
luas/kurang nyaman
- Ruang farmasi kurang luas
(gudang, loket, ruang
pelayanan)
- Belum ada system antrian
digital
- Kesalahn input data di
SIMRS oleh petugas
pendaftaran
- Kesalahan pelabelan di
resep oleh petugas
 Worksheet 6. Disain ulang Proses

Dokter menuliskan resep Petugas farmasi Apoteker/tenaga teknis

- Pelatihan penulisan menerima resep kefarmasian melakukan
resep yg baik - Antrian digital pengkajian resep
- Eprescribing - Barcoding no CM Penambahan SDM
pasien /tenaga
- Kartu Pasien elektronik

Petugas farmasi Petugas farmasi membuat etiket Petugas farmasi melakukan entri
melakukan penyiapan obat secara e labeling resep ke SIM
obat Konsentrasi saat entri
dan refresh skill entri aplikasi

Petugas farmasi melakukan

pengkajian obat
- Monitoring pelaksanaan Double Check Oleh Penyerahan obat ke pasien
SPO pengkajian obat Petugas Lain dengan cek - Ricek identits pasien dengan
- Pengaturan jadwal lis 5 Benar jelas
pelayanan rajal terkait - Pemberian informasi obat
penerimaan resep
- Penambahan SDM
No Proses Failure Mode Penyebab Efek Tindakan yang Penanggung Validasi (indikator) Tanggal kajian
(model Potensial Potensial direkomendasikan jawab/Pelaksana ulang

Occurence

Occurence
kesalahan) (perubahan disain)

severity

severity
potensial

RPN
1 Petugas Pengecekan Tidak memeriksa Kesalahan 5 4 20 Review pelaksanaan Kepala Instalasi Jadwal review SPO Oktober 2016
farmasi tidak sesuai ulang kesesuaian pemberian SPO secara berkala farmasi Terlaksananya
melakukan obat dengan resep obat review berkala
pengkajian SPO
obat Kurangnya SDM Kesalahan Penyediaan SDM Tersedianya SDM
pengecekan pemberian tambahan untuk tambahan
pengkajian obat obat pengecekan pengkajian 2017
obat
2 Petugas Salah Skill sdm nya Kesalahan 4 4 16 Pelatihan dan Kepala Instalasi Terlaksananya September
farmasi memasukan kurang pemberian pendampingan untuk farmasi Pelatihan dan 2016
melakukan data obat meningkatkan skill SDM pendampingan
entri resep ke untuk
SIM RS meningkatkan skill
SDM
3 Penulisan Resep tidak Tulisan dokter Kesalahan 5 3 15 E prescribing Kepala bidang Sudah tersedia E Juni 2017
resep terbaca tidak bisa dibaca pemberian penunjang prescribing
obat

Worksheet 7. Hasil Uji Coba Desain Baru