STATUS PASIEN ANAK

I. Keterangan Identitas

Identitas Pasien
Nama :F
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pager Ageung
Agama : Islam
BB Masuk : 11 kg
Identitas Orang Tua Pasien
a. Ayah
Nama : Tn. Y
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
b. Ibu
Nama : Ny. N
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 2 Maret 2013

Tanggal Periksa: 5 Maret 2013

II. Anamnesa
Riwayat penyakit (Alloanamnesis dari Ibu pasien, 5 Maret 2013)
Keluhan utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

5 jam sebelum masuk RS pasien kejang. Kejang yang dialami pasien 3x dalam sehari.
Kejang pertama dialami pasien 14 jam sebelum masuk ke RS. Kejang yang kedua
dialami pasien 8 jam sebelum ke RS, dan kejang yang ketiga dialami pasien 5 jam
sebelum ke RS. Diantara kejang pertama dan kedua pasien sadar dan langsung
menangis, begitu juga antara kejang kedua dan ketiga pasien sadar dan langsung
menangis. Jarak antara kejang pertama dan kejang kedua ± 6 jam, serta jarak antara
kejang kedua dan ketiga ± 4 jam. Pada saat kejang pertama, ibu pasien membawa
pasien keklinik Nabila dan diberi obat penurun panas dan obat yang dimasukkan
keanus. Setelah berobat kejang berhenti dan panas badan turun.
Setelah pulang kerumah, ± 6 jam setelah kejang pertama pasien kejang kembali,
kemudian diberi obat yang sama dan kejang berhenti begitu juga panas badan turun. 4
jam setelah kejang kedua pasien kejang kembali dan diberi obat yang sama, dan
kemudian kejang berhenti dan panas turun. Pada saat kejang, Ibu pasien mengatakan
bahwa kedua kaki dan tangan anaknya gelojotan disertai mata melotot keatas. Kejang
yang dialami pasien ± 5 menit pada setiap kejang. Ibu pasien mengatakan ini
merupakan kejang yang kedua, kejang yanng pertama dialami pasien ± 5 bulan yang
lalu dan didahului oleh panas badan. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap pasien kejang
selalu didahului oleh panas badan. Panas yang dialami pasien 1 hari sebelum kejang.
Panas dirasakan terus menerus dan disertai batuk pilek, batuk tidak berdahak.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien BAB normal seperti biasa, tidak ada mencret,
muntah. BAK juga dirasakan lancar tidak ada keluhan. Nafsu makan pasien sedikit
berkurang, minum lancar.

Tanggal 2 Maret 2013 Pukul 17.00 ibu pasien memutuskan membawa pasien ke UGD
RSUD Tasikmalaya karena khawatir kejang kembali berulang. Di UGD pasien
mendapatkan terapi berupa O2 1 liter/menit, infus 4:1 7-8 gtt/menit mikro, cefotaxim
3x350 mg iv dan sanmol syrup 4x1 cth. Setelah 4 jam di UGD pasien kembali panas
dan kejang, oleh dokter IGD diberi diazepam 2,5 mg iv dan kejang pun berhenti.
Setelah 2 hari dirawat di IGD, pada tanggal 4 Maret 2013 pasien dipindahkan ke RAB,
dan mendapatkan terapi berupa O2 1 liter/menit, NaCl 0,9 % 4 gtt/menit, cefotaxim 3x
100 IV, Sanmol 3x 1 cth, Diazepam oral 3x3 mg.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien

Cara lahir : Melalui per vagina / lahir spontan
Tanggal lahir : 11 Maret 2011
Ditolong oleh :Bidan
BB/PB lahir : 3Kg / keluarga os tidak mengetahui
Pasien anak ke 1 dari 1 saudara

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat kejang disertai oleh demam tinggi pada usia 4 tahun

Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Ke Usia Keterangan

BCG 1 0 bulan Sudah
Hepatitis B 1 0 bulan
2 1 bulan Sudah
3 6 bulan
DPT 1 2 bulan Sudah
2 3 bulan
3 4 bulan
Polio 1 0 bulan
 2 2 bulan
3 3 bulan Sudah
4 4 bulan
Campak 1 9 bulan Sudah

Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI eksklusif

6-9 bulan : ASI + bubur susu

9-12 bulan : ASI + nasi tim

12 bulan – sekarang : menu keluarga

Tumbuh Kembang Anak

a. Lahir
Menangis spontan

b. 0 – 3 bulan
Mengangkat kepala, mengoceh spontan

c. 3 bulan – 6 bulan
Berusaha meraih benda-benda

d. 6 bulan – 9 bulan
Dapat duduk dan merangkak

e. 9 bulan – 12 bulan
Berdiri sendiri tanpa dibantu

f. 12 bulan – 18 bulan
Dapat berjalan

g. 18 bulan – 24 bulan
Belajar makan sendiri

III. Pemeriksaan Fisik, tanggal 5 Maret 2013

KU : Compos mentis

Tanda Umum
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38,2 oC
TD : tidak dilakukan
Status Gizi
BB : 11 Kg
TB/PB : 78 cm
Kesan : Normoweigh
KEPALA
Bentuk : Normocephali (LK : 47 cm)
Rambut : hitam, tidak mudah di cabut
Kulit : sianosis tidak ada
Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering -, sianosis tidak ada, faring hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB

THORAX
Paru
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis dan epigastrium ( -)
Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : vesicular breath sound dextra = sinistra, Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murni regular

ABDOMEN
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : supel, defans muscular(-), turgor baik, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang

ANOGENITAL : Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS : CRT < 2detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
Reflek fisiologis
- Biceps (+)
- Triceps (+)
- Achilles (+)
- Patella (+)
 Reflek patologis
- Hoffman (-)
- Tromner (-)
- Babinski (-)
- Chaddock (-)
- Openheim (-)
- Gordon (-)
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Tanda Brudzinski I (-)
- Tanda Brudzinski II (-)
- Tanda Brudzinski III (-)
- Tanda Brudzinski IV (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang (2 Maret 2013)

Darah Rutin
- Hb = 10,0
- Ht = 30%
- Leukosit = 18.200
- Trombosit = 304.000

V. Diagnosa
1. Diagnosa Kerja
Kejang Demam Kompleks + ISPA atas

VI. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Elektrolit
- GDS

VII. Terapi

- O2 liter/menit nasal

- Infus NACL 0,9% 4 tetes/menit mikro drip

- Diazepam 3,5 mg iv ( bila kejang)

- Paracetamol 3x1cth

- Diazepam Oral 3x3 mg

- Cefotaxim 2x 275 mg

VIII. Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam