Bab Iii2
Bab Iii2
LAPORAN KASUS
3.1. Anamnesis
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. R
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Saniang Bakar
No. RM : 139026
Masuk RS : 14 Desember 2016
B. Keluhan Utama
Mata dan tubuh terlihat menguning sejak 2 minggu SMRS
26
Sebelumnya pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan
waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali jernih. BAK 2-3x sehari,
nyeri saat BAK tidak ada , panas saat BAK tidak ada, rasa berpasir dan darah tidak
ada, pasien juga mengeluhkan BAB 1x sehari dan BAB berwarna kuning pucat dan
pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan
semakin lama semakin memberat. Lemas dirasakan pasien saat beraktivitas ringan
seperti berjalan beberapa meter saja. Lemas tidak berkurang dengan istirahat,
makan, ataupun minum minuman yang manis. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan
semakin terbatas karena keadaan pasien yang mudah lelah, sehingga pasien selalu
dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat minum jamu : (+) sejak 1 tahun yang lalu, minum jamu 1x
tiap minggu, namun pasien telah berhenti
minum jamu.
3. Riwayat minum obat-obatan : disangkal
4. Riwayat olahraga teratur : disangkal
27
4. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
3.2.Pemeriksaan Fisik
1. Vital sign
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmetis kooperatif
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 110 kali/menit
Nafas : 20 kali/ menit
Suhu : 37, 50 C
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 143 cm
Satus gizi : Gizi Kurang
28
pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,
reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-).
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis, tidak ada gerakan
dinding yang tertinggal
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : suara sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
29
Abdomen
Inspeksi : perut nampak membuncit ,
Palpasi : nyeri tekan (+), pada epigastrium kanan ,
Hepar teraba 3 jari
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
Superior
Inspeksi : edema tidak ada , sianosis (-)
Palpasi : perabaan hangat , pulsasi arteri kuat angkat
Tes sensibilitas : sensibilitas halus (+), sensibilitas kasar (+)
Inferior
Inspeksi : Edema tungkai kiri dan kanan (+/+) , sianosis (-/-)
Palpasi : perabaan hangat , pulsasi A Femoralis, A Dorsalis Pedis, A
Tibialis posterir dan A Poplitea kuat angkat
Test Sensibilitas : sensibilitas halus (+) sensibilitas kasar (+)
30
Refleks Babinski - -
Refleks Gordon - -
Refleks Oppenheim - -
Refleks Chadoks - -
3.4.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Hb : 10,8 g/dL
Ht : 29,3 %
Leukosit : 379.000
Trombosit : 253.000
Elektrolit
Natrium : 135,0 mEq/L
Metabolisme karbohidrat
Ad random : 103 mg%
Faal Hati
Bilirubin Total : 9,54 mg/dL
Bilirubin Direct : 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) : 109,6
SGPT (ALT) : 39,1
Protein : 6,40 g/dL
Albumin : 2,24 g/dL
Insulin : 4,16 g/dL
31
Elektrokardiografi
USG
3.5.DIAGNOSA KERJA
Primer : Sirosis Hepatis
Sekunder : Hepatoma
Hipoalbuminemia
3.6.DIAGNOSA BANDING
1. Abses hati
2. kolesitisis
3. kista Hepar
3.7. PENATALAKSANAAN
1. Non Farmakologi
Tirah baring
IVFD Aminofusin Hepar : triofusin : NaCL 0,9 % = 2:1:1 6 jam per kolf
Diet kkal 1500-2000 kkal
32
2. Farmakologi
Injeksi ciprofloxacin 2x 1
Injeksi cefriaxon 1x2 gr
Curcuma 3x1
Laktulac syrup 3x 1 c
Madopar 3x 1
Sistenol 3x 1
3.9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
33
Follow Up
34
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
35
karbohidrat 3x 1 c
Ad random : Madopar 3x 1
103 mg% Sistenol 3x 1
Faal Hati
Bilirubin Total :
9,54 mg/dL
Bilirubin Direct
: 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
36
Injeksi
ciprofloxacin
2x 1
Injeksi
cefriaxon 1x2 gr
Curcuma 3x1
Laktulac syrup
3x 1 c
Madopar 3x 1
Sistenol 3x 1
37
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin
9,54 mg/dL
Bilirubin Direct
: 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
38
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr
Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Metabolisme 3x 1 c
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin
9,54 mg/dL
Bilirubin Direct
: 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
39
Hari / Subject Object Assesment Plan
tanggal
19 desember - Perut masih Ku : sedang Sirosis hepatis Tirah baring
2016 terlihat Kes : CMC Dekompensata IVFD
Membuncit TD : 110/60 Hepatoma Aminofusin
Perut Nadi : 80 Hepar : triofusin
sebelah Nafas : 24 : NaCL 0,9 % =
kanan terasa Suhu : 36,5 2:1:1 6 jam per
perih kolf
- Nafsu Laboratorium Diet kkal 1500-
makan Darah 2000 kkal
berkurang Hb : 10,8 g/dL USG Abdomen
Ht : 29,3 % Farmakologi :
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr
Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Metabolisme 3x 1 c
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin
9,54 mg/dL
Bilirubin Direct
: 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
40
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
41
Faal Hati
Bilirubin Total :
9,54 mg/dL
Bilirubin Direct
: 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL
42