FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL

CONSENT)

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

No Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

DIISI OLEH PASIEN DAN ATAU WALI

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Selaku Pasien dan atau Wali dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSU An-
Nisaa’ telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien
(melalui benner dan atau petugas).
2. Persetujuan Pelayanan : Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di
RSU An-Nisaa’ dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSU An-
Nisaa’, perawat dan dokter, didampingi oleh pegawai RSU An-Nisaa’ untuk memberikan
asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan
melakukan prosedur diagnostik, Radiologi dan atau therapy dan tata laksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, pemberian dan atau
penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Akses Informasi Kesehatan : Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang
merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya
kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
4. Rahasia Kedokteran : Saya setuju Rumah Sakit menjamin kerahasiaan medis saya baik
untuk kepentingan keperwatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian.
5. Membuka Rahasia Kedokteran : Saya menyetujui untuk membuka rahasia kedokteran
terkait dengan kondisi kesehtan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
a) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat / memberikan asuhan kepada
saya
b) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya
c) Anggota keluarga saya :
 ........................................ Hubungan Keluarga .................................
6. Privasi : Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga Privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
7. Barang Pribadi : Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti barang elektronik, perhiasan, dll) ke RSU An-Nisaa’ dan jika saya
membawanya, maka RSU An-Nisaa’ tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan, atau pencurian.
8. Pengajuan Keluhan : Saya menyatkan bahwa saya telah menerima informasi tentang
adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri saya, saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan
sesuai prosedur.
9. Informasi Biaya : Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSU An-Nisaa’
dengan menanggung pembiayaan saya, saya meberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan
Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung
jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang
memberi tagihan biaya yang ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari
mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RSU An-Nisaa’. Dan saya bersedia membayar
lunas biaya perawatan sebelum keluar Rumah Sakit
10. Saya mengetahui bahwa RSU An-Nisaa’ merupakan rumah sakit yang menjadi tempat
praktek klinik bagi dokter intersip dan profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka
mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa,
dokter intersip dan prosfesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang
dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
11. Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya kan mematuhi ketentuan untuk tidak
mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar / video dokumen dan aktivitas pelayanan
selama di Rumah Sakit tanpa persetujuan pihak RS
12. Keinginan Privasi : Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah
Sakit akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang akan menengok
saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)
 ......................................... Hubungan Keluarga ........................................
13. Informasi Rawat Inap : saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh RSU An-Nisaa’ dan saya beserta keluarga mematuhinya termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan RSU An-Nisaa’. Anggota keluarga
yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh RSU An-Nisaa’ dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta /
diperiksa identitasnya. Saya memahami peraturan dan alur rumah sakit yang dijelaskan
pleh petugas Rumah Sakit.
14. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kemabli bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan RSU An-Nisaa’ untuk memberikan perawatan. Diagnostik dan
terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD). Termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan saya
dan tindakan yang diperlukan.
Saya menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Blitar,...............................

Pasien / Keluarga Pemberi Informasi Saksi 1 Saksi 2

/Wali (Pihak RS) (Pihak Keluarga)

(...........................) (...........................) (...........................) (...........................)