Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : …………………………………/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Pangkat / Gol : …………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : …………………………………………………..
2. NIP : …………………………………………………..
3. Pangkat / Gol : …………………………………………………..
4. Jabatan : …………………………………………………..
5. Tempat Tugas (Lama) : …………………………………………………..
6. Berdasarkan **SK Mutasi / Surat Tugas Sementara / Surat Plt (sesuaikan)
a. Nomor : …………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………..
c. Pejabat Yang Menandatangani : …………………………………………………..

Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah di SD/SMP Negeri …. Kaur
sejak tanggal ……………………………………..

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Kepala Sekolah

………………………………………..
NIP. ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai