KOP SEKOLAH
Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Pangkat / Gol : …………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : …………………………………………………..
1. Nama : …………………………………………………..
2. NIP : …………………………………………………..
3. Pangkat / Gol : …………………………………………………..
4. Jabatan : …………………………………………………..
5. Tempat Tugas (Lama) : …………………………………………………..
6. Berdasarkan **SK Mutasi / Surat Tugas Sementara / Surat Plt (sesuaikan)
a. Nomor : …………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………..
c. Pejabat Yang Menandatangani : …………………………………………………..
Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah di SD/SMP Negeri …. Kaur
sejak tanggal ……………………………………..
Dikeluarkan di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Kepala Sekolah
………………………………………..
NIP. ………………………………….