LAMPIRAN 3

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini. Setelah mendapatkan

pemberitahuan yang cukup jelas, dengan ini saya menyatakan :

*) B E R S E D I A / T I D A K B E R S E D I A

untuk menjadi subjek dan/atau responden penyuluhan dengan judul :

“PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG PERSALINAN DENGAN
PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN DI DESA SUNGAI PAKU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPAR KIRI 2016’’

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kampar Kiri
Responden,

( )

*) Coret yang tidak perlu

1
 PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG PERSALINAN DENGAN
PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN DI DESA SUNGAI PAKU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPAR KIRI 2016.

Nama Ibu :

Umur ibu saat ini : ............... tahun

Usia kehamilan ibu saat ini : ............... bulan

Rencana Penolong Persalinan

yang akan datang *) : Dokter

Bidan

Paraji

*) contreng yang sesuai

2
 PENGETAHUAN

Petunjuk Pengisian
 Baca terlebih dahulu setiap item pernyaan dengan seksama
 Pilih satu jawaban yang menurut anda benar dengan memberi tanda silang
(X ) pada huruf a, b, c,
 Jika jawaban pertama anda diragukan, maka beri tanda garis ganda (==) pada
jawaban yang pertama ( X )
 Terima kasih atas perhatiannya. Selamat mengerjakan.

1. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan?

a. Proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu
b. Proses pergantian dari masa kehamilan ke masa kelahiran
c. Keadaan atau kondisi dimana ibu telah melahirkan seorang bayi dan
beralih ke masa menyusui

2. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan normal?

a. Proses persalinan berjalan apa adanya dengan lancar tanpa ada hambatan
dan penyulit dan bahkan tanpa penolong baik itu paraji atau tenaga
kesehatan (dokter atau bidan)
b. Prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun bayi
c. Prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu)
dan cepat (kurang dari 2 jam) serta tidak ada penyulit atau komplikasi

3. Berikut ini adalah tanda-tanda persalinan, kecuali ....

a. Keluar lendir bercampur darah
b. Rasa sakit di daerah perut karena ada tekanan dari rahim
c. Perut terasa mules seperti ingin buang air besar disertai sakit kepala

4. Apa yang ibu ketahui tentang Rencana Persalinan?

a. Rencana persalinan adalah rencana tindakan yang dibuat oleh ibu dan
suami
b. Rencana persalinan adalah persiapan-persiapan yang telah disediakan
untuk proses persalinan yang akan datang
c. a dan b benar

5. Persiapan persalinan yang utama diantaranya adalah...

a. Persiapan ibu, keluarga, dan alat
b. Persiapan dana, transportasi, dan komunikasi
c. Persiapan penolong persalinan, perlengkapan bayi dan ibu.

6. Keluarnya cairan berupa air-air dari jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu
dan sebelum proses persalinan adalah....
a. Hal yang biasa terjadi dan wajar adanya.
b. Ketuban pecah dini dan harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau
Rumah Sakit

3
 c. Tanda-tanda persalinan

7. Jika persalinan sebelumnya ditolong oleh tenaga kesehatan dan dilakukan

secara operasi (caesar), maka...
a. Tidak menjadi masalah jika persalinan yang akan datang ditolong oleh
seorang dukun paraji asalkan kondisi ibu baik dan sehat.
b. Persalinan yang akan datang harus ditolong oleh tenaga kesehatan yang
ahli supaya terhindar dari resiko persalinan.
c. Persalinan yang akan datang bisa dilakukan di rumah pasien dan dapat
ditolong oleh siapapun tanpa terkecuali

8. Jika ibu mengalami kejang sesaat sebelum proses persalinan, maka..

a. Merupakan hal yang biasa dan persalinan akan dilakukan di rumah dengan
pertolongan Dukun Paraji
b. Merupakan faktor risiko tetapi persalinan akan dilakukan di rumah Bidan
c. Merupakan faktor risiko dan persalinan akan dilakukan di Rumah Sakit
dengan bantuan Dokter.

9. Jika kehamilan ibu telah terdeteksi janin kembar, maka...

a. Dengan senang hati persalinan akan dilakukan di rumah sendiri dengan
pertolongan paraji
b. Persalinan akan dilakukan di Rumah Sakit dan ditolong oleh Dokter
c. Persalinan akan dilakukan di rumah Bidan

10. Siapa yang berwenang untuk menolong persalinan?

a. Paraji
b. Bidan
c. Perawat

11. Apa manfaat persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?

a. Supaya masalah pada kehamilan dan persalinan dapat teratasi apabila
terjadi komplikasi dalam persalinan
b. Supaya mudah dirujuk apabila persalinan harus dilakukan operasi
c. Semua jawaban benar

12. Apa yang ibu ketahui tentang pengertian Bidan?

a. Seorang yang dapat melakukan operasi pada persalinan
b. Seorang wanita yang sedang melaksanakan pendidikan kebidanan.
c. Seorang wanita yang telah menyelesaikan pendidikan kebidanan yang
diakui pemerintah dan memperoleh kualifikasi untuk registrasi dan
memperoleh izin untuk melaksanakan praktek kebidanan.

13. Hal-hal apa saja yang tidak boleh dilakukan oleh seorang Bidan?
a. Menolong persalinan dengan kasus patologi atau abnormal
b. Menolong persalinan tanpa dibantu oleh Dokter
c. Memlakukan persalinan secara operasi (caesar)

14. Apa yang ibu ketahui tentang Dokter Ahli Kandungan?

4
 a. Dokter yang memiliki keahlian khusus yakni dalam melakukan
pemeriksaan untuk ibu hamil, bersalin dan sesudah melahirkan
b. Dokter yang mempunyai keahlian di bidang bedah
c. Semua benar

15. Peran Dokter dalam menolong persalinan adalah...

a. Memeriksa detak jantung ibu dan janin
b. Memberikan suntikan setelah persalinan
c. Semua benar

16. Apa yang ibu ketahui mengenai perbedaan antara Bidan dan Dokter Spesialis
Kandungan?
a. Bidan hanya bisa melayani persalinan normal sedangkan Dokter hanya
melayani persalinan abnormal
b. Bidan selain bisa melayani persalinan tetapi juga bisa melayani KB,
sedangkan Dokter hanya melayanai persalinan
c. Bidan hanya bisa melayani persalinan normal, sedangkan Dokter bisa
melayani persalinan normal ataupun abnormal.

17. Apa yang ibu ketahui tentang pengertian Dukun Paraji?

a. Dukun Paraji adalah penolong persalinan tradisional
b. Dukun Paraji adalah penolong persalinan yang kemampuannya diperoleh
melalui pelatihan informal oleh generasi pendahulunya
c. Semua benar

18. Di bawah ini adalah yang tidak seharusnya dilakukan oleh paraji adalah...
a. Memotong tali pusat dengan menggunakan sembilu
b. Memberi motivasi kepada ibu bersalin
c. Memanggil Bidan untuk memimpin proses persalinan

19. Tugas seorang Paraji adalah, kecuali ...

a. Merawat ibu dan bayi setelah melahirkan
b. Menolong proses persalinan
c. Membantu bidan dalam proses persalinan

20. Kelebihan pelayanan persalinan yang ditolong oleh Bidan adalah...

a. Proses persalinan berjalan cepat
b. Setelah proses persalinan diberikan pelayanan kebidanan lainnya seperti,
imunisasi, keluarga berencana, penyuluhan dan konseling tentang
perawatan bayi
c. Memberikan pelayanan asuhan kebidanan dengan kasus abnormal dan
melakukan tindakan operasi

21. Keuntungan persalinan ditolong oleh Bidan diantaranya…

a. Bayi tidak diberi ramuan-ramuan
b. Terjadi perdarahan pada ibu
c. Risiko bahaya pada bayi baru lahir dan ibu pasca persalinan dapat
terdeteksi

5
22. Kelebihan dari pelayanan persalinan yang diberikan Dukun Paraji adalah…
a. Harganya relatif mahal
b. Praktik pelayanan yang tidak steril
c. Bayi yang baru lahir diberikan perawatan khusus seperti doa-doa (jampi-
jampi)

23. Kekurangan dari pelayanan yang diberikan Dukun Paraji adalah praktik
pelayanan yang tidak steril diantaranya adalah….
a. Memotong tali pusat dengan sebilah bambu
b. Meniup lubang hidung bayi baru lahir dengan mulut
c. a dan b benar

24. Berikut ini adalah risiko dari persalinan yang ditolong oleh Dukun Paraji,
diantaranya…
a. Risiko kematian bayi karena infeksi yang tidak terdeteksi
b. Tidak terdeteksinya faktor-faktor bahaya pasca persalinan
c. a dan b benar

>>------------**Terima Kasih atas Partisipasinya**-------------<<

Sumber:
Penelitian Tentang “Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil
Tentangpersalinan Dengan Pemilihan Penolong Persalinan Disadang Mekar
Kecamatan Cisarua Kabupaten Bandungbarat Tahun 2013”
Oleh Dani Nurwan