Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1.

Formulir Asuhan Gizi Balita

A. Identitas dan Karakteristik Sasaran


NamaSasaran : Najwa Nadifa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Blang Bungong
TanggalLahir : 22 Februari 2014
Umur : 3 tahun
Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 91 cm
Z-score BB/TB : -2,65 SD
Status Gizi : Kurus
Alamat : Desa Blang Bungong

Identitas Orang Tua :


a. Ayah
Nama : Sulaiman
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
b. Ibu
Nama : Murniati
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tukang Jahit
Sosial Ekonomi Keluarga : Menengah ke bawah
B. Assesment Gizi
I. Data Dasar
a. Data Klinis dan Fisik
Klinis : Nampak lemas, pucat, rewel,
cengeng
Fisik : Kurus, pendek, dan BB rendah
b. Biokimia
Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium :
- Tidak ada

c. Dietary History (riwayat gizi)


Asupan energi dan zat gizi (Hasil Recall 1x24 jam)
Energi : 535,8 Kkal
Protein : 6,8 gram
Lemak : 70,6 gram
KH : 32,9 gram
Kebiasaanmakan :
Nasi yang biasa dikonsumsi adalah nasi putih. Anak mengkonsumsi
nasi yang dimasak dihabiskan hanya 3 sdm setiap kali makan. Anak
tidak suka mengkonsumsi ikan hanya suka telur dan tempe,
mengkonsumsi telur 2 kali dalam sehari .Anak tidak mau makan
sayuran. Anak sangat menyukai jajanan.

Frekuensimakan : 3x makanan utama


Pantangan : Tidak ada
Kesulitan makan: anak susah dikasih makanan pokok karena terlalu
banyak jajan

d. Riwayat Penyakit
- Jenis penyakit yang pernah diderita : Step
- Lama terkena penyakit : Seminggu sekali demam
- Riwayat penyakit : Step beberapa bulan yang
lalu, serta cacingan
e. Sosek Keluarga
- Pekerjaan : Wirausaha (ayah), Tukang Jahit (ibu)
- Status keluarga : Menengah
- Pendapatan : Rp. 200.000,-/hari
- Pengeluaran : Rp. 150.000,-/hari
- Jumlah anak : 4 (dua) orang

II. Identifikasi Masalah


1. Anak mengalami gizi kurang dan kurus
2. Asupan Energi, Protein,lemak dan Karbohidrat anak tergolong deficit
berat
3. Kurang nafsu makan
4. Sering mengkonsumsi makanan jajanan yang tidak sehat
5. Kurang pengetahuan tentang makanan dan zat gizi
6. Konsumsi makanan yang tidak aman
7. Pemilihan makanan yang salah

C. DiagnosaGizi
Masalahgizi Domain Problem Etiologi Sign/symptom
Intake - Asupan energi - Anoreksia - Asupan E (38,7
tidak adekuat - Akses makanan
% ), Protein (26
- Asupan protein terbatas
%), dan KH (21
tidak adekuat - Kurangnya
- Asupan lemak pengetahuan
%) dari
tidak adekuat tentang makanan kebutuhan
- Asupan karbohidrat dan zat gizi
Gizi Kurang
tidak adekuat
Penyakit/klinis Status gizi kurang - kurangnya asupan Z-score(BB/TB) = -
dan kurus energi dan 2,65 (kurus)
protein
Prilaku - Pemberian - Pengetahuan ibu - Kebiasaan makan
makanan balita tentang makanan yang salah seperti
yang tidak tepat dan zat gizi seringnya
- Pemberian kurang mengkonsumsi ciki
makanan kurang - Pola makan yang
bervariasi salah

D. Intervensi Gizi
I. Tujuan Intervensi
- Untuk meningkatkan status gizi menjadi status gizi normal
- Meningkatkan asupan makanan
- Untuk meningkatkan berat badan sesuai dengan umur dan tinggi
badan.
- Memenuhi kebutuhan energi, zat gizi makro serta zat gizi mikro

II. Program Intervensi.


1. PMT
Tanggal pemberian: 15-25 Maret 2017
- MT : Makanan Formula
- Bentuk PMT : Cake
- Komposisi : Tempe, tepung terigu, Gula, Margarin
- Kandunganzatgizi : Energi 419,1 Kkal, protein 21,1 gr,
karbohidrat 23,7 gr dan lemak 28,1 gr.
- Frekuensi pemberian : 1 x sehari
- Waktupemberian : Pagi hari
2. Konseling
- Materi konseling : Makanan sehat untuk balita
- Frekuensi : 3x Seminggu
- Waktu konseling : Sore hari

D. Monitoring dan Evaluasi


 Minggu 1

Antropometri
1. Berat Badan : 10 Kg (Diukur pada tanggal 13 Maret 2017)
Tinggi Badan : 94 cm
Umur : 3 tahun

1. Indeks BB/U : Status gizi Buruk


2. Indeks TB/U : Status gizi normal
3. Indeks BB/TB : Status gizi kurus

 Minggu II

Antropometri
BeratBadan : 10,2 Kg (Diukur pada tanggal 20 Maret 2016)
Tinggi Badan : 94 cm
Umur : 3 tahun

1. Indeks BB/U : Status gizi kurang


2. Indeks TB/U : Status gizi normal
3. Indeks BB/TB : Status gizi kurus

 Minggu III

Antropometri
BeratBadan : 10,6 Kg (Diukur pada tanggal 27 Maret 2017)
Tinggi Badan : 91 cm
Umur : 3 tahun 1 bulan

1. Indeks BB/U : Status gizi kurang


2. Indeks TB/U : Status gizi normal
3. Indeks BB/TB : Status gizi kurus

2. Biokimia
(Tidak ada)
3. Klinis (Sign)
 MingguII

Berat badan naik 0,2 kg


 MingguIII

Berat badan naik 0,4 kg


4  Minggu I

Recall 1x 24 jam (13 Maret 2016)

Energi Protein Lemak KH


Asupan 525,2 28,4 20,3 81,0
Kebutuhan 1125 26 44 155
% Kebutuhan 46,6% 109% 46% 52%
Defisit Baik Defisit Defisit
Kategori <70 % ≥ 100 % <70 % <70 %

 Minggu II

Recall 1x 24 jam (20 Maret 2016)


Energi Protein Lemak KH
Asupan 837,0 37,9 24,1 112,9
Kebutuhan 1125 26 44 155
% Kebutuhan 74% 143% 54% 73%
Cukup Baik Defisit Cukup
Kategori >70 % ≥ 100 % <70 % >70 %

 Minggu III

Recall 1x 24 jam (27 Maret 2016)


Energi Protein Lemak KH
Asupan 960,8 40,6 17,3 154,4
Kebutuhan 1125 26 44 155
% Kebutuhan 85% 156% 39% 100%
Cukup Baik Defisit Baik
Kategori
>70 % ≥ 100 % <70 % ≥ 100
%
Evaluasi
1. Status gizi normal menurut BB/TB
2. Minggu 1 yaitu Z-Score BB/TB : -2,65 SD (kurus)
3. Minggu 2 yaitu Z-Score BB/TB : -2,31 SD (kurus)
4. Minggu 3 yaitu Z-Score BB/TB : -2 SD (normal)
5. Data antropometri awal pada tanggal 13 Maret 2017, berat badan
10 kg. Pada minggu kedua tanggal 20 Maret 2017, berat badan
10,2 kg, dan pada tanggal 27 Maret, berat badan 10,6kg.
6. Asupan makanan/ dietari intake mengalami peningkatan. Pada
pengumpulan data dasar yaitu energy 535,2 kalori, karbohidrat
32,9 gram, lemak 70,6 gram dan protein 6,8 gram. Pada minggu
kedua yaitu energy 837,0 kalori, karbohidrat 112,9 gram, lemak
324,1 gram dan protein 37,9 gram dan pada minggu ketiga yaitu
energi 960,8 kalori, karbohidrat 154,4 gram, lemak 17,3 gram dan
protein 40,6 gram.
7. Peningkatan nafsu makan
8. Pola istirahat balita sudah mengalami peningkatan.
9. Tindak lanjut yang harus dilakukan yaitu meningkatkan asupan
makanan dengan memberikan makanan yang seimbang yang
mengandung karbohidrat, protein (protein hewani dan protein
nabati), lemak, vitamin dan mineral.