PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN

ANTARA
PUSKESMAS MARGOJADI
DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
NOMOR :

Pada hari ini, Selasa tanggal 27 November 2018 bertempat di Puskesmas Margojadi, yang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : TARBI
Jabatan : Kepala Puskesmas Margojadi
Bertindak sebagai pengawas tindakan pelayanan di wilayah kerja disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Bidan Praktek Mandiri
Bertindak untuk dan atas nama …………………..,Sleman, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal untuk pasien-pasien yang di bawah tanggungjawab PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal yang
sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

1. Pelayanan ANC sesuai standar.

2. Pemberian buku pemantauan kehamilan.
3. Melakukan inform consent tindakan persalinan.
4. Persalinan pervaginam normal di fasilitas pelayanan kesehatan dengan 2 tenaga
kesehatan.
5. Inisiasi Menyusui Dini.
6. Pemerian Vitamin K pada neonatal.
7. Pemberian salep profilaksis.
8. Pemantaun persalinan dengan partograf.
9. Pemberian Vitamin A untuk ibu nifas.
10. Pemberian Hb0 pada neonates.
11. Skrinig Hipotyroid Kongenital (SHK).
12. Melakukan rujukan pada ibu bersalin dan neonatal ke fasilitas pelayanan rujukan
dengan kriteria :
a. Riwayat bedah besar
b. Perdarahan pervaginam (semua umur kehamilan)
c. Kehamilan kurang bulan (<37minggu)
d. Ketuban pecah dengan mekonium kental
e. Ketuban pecah lama(>12jam)
f. Ketuban pecah dengan kehamilan kurang bulan
g. Ikterus
h. Anemia berat (Hb<8gr)
i. Pre eklamsia berat / Eklampsia
j. Tinggi fundus uteri >40cm dan <25cm
k. Demam >380c
l. Gawat janin (DJJ <120x/menit atau >160x/menit).
m. Presentase bukan belakang kepala.
n. Tali pusat menumbung
o. Gemelli
p. Presentase majemuk
q. Primipara fase aktif palpasi 5/5
r. Shock
s. Hipertensi (Tekanan darah ≥140/90 mmHg)
t. Kehamilan dengan penyakit sistemik (asma, DM, Jantung, TBC, Kelainan Darah)
u. Tinggi badan <145cm
v. Kehamilan diluar kandungan
w. Kehamilan lewat waktu (>42minggu)
x. Partus tak maju (kalaI lama, kala II lama, kala II tak maju)
y. Hamil dengan mioma uteri.
z. Kehamilan dengan riwayat penyakit tertentu (Hipertensi, HIV)
13. Melakukan kunjungan nifas dan neonatal sesuai standar.
a. Kunjungan nifas
1) 6-8 jam setelah persalinan
2) 6 hari setelah persalinan
3) 2 minggu setelah persalinan
4) 6 minggu setelah persalinan
 b. Kunjungan neonates
1) 6-48 jam setelah lahir
2) 3-7 Hari setelah lahir
3) 8-28 hari setelah lahir
14. Pembenahan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari PIHAK
KEDUA.
b. Melakukan verifikasi laporan kebidanan dan neonatal dari PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kebidanan dan neonatal yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Menerima usulan dan keluhan yang diajukanoleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis pelayanan kebidanan dan
neonatal.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan atau kesalahan laporan.
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelayanan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA.
c. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program pelayanan
kebidanan dan neonates dalam upaya peningkatan pelayanan.
d. Mendapatkan bimbingan dan sosialisasi pelayanan kebidanan dan neonatal.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada pengguna
program.
 b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai dengan
standar pelayanan yang berlaku.
c. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada PIHAK
PERTAMA setiap bulannya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal dua puluh November tahun dua ribu delapan belas.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan berakhirnya jangka waktu
perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani pengguna program pelayanan kesehatan kebidanandan neonatal
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
c. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis sesuai ketentuan yang
berlaku

Maka PIHAK PERTAMA

berhakuntukmenangguhkanpembayaranatasatastagihanbiayapelayanankesehatan yang
diajukanoleh PIHAK KEDUA.
Dalamhal PIHAK KEDUA membatalkansecarasepihakperjanjianini, PIHAK PERTAMA
mengenakandendasebesarnilaitagihanbiayapelayanankesehatan 3 (tiga) bulanterakhir
yang sudahdibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksuddengankeadaanmemaksa (selanjutnyadisebut “Force Majeur”)

adalahsuatukeadaan yang terjadinyadiluarkemampuan, kesalahanataukekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminyatidakdapatmelaksanakanatauterpaksamenundapelaksanaankewajibann
 yadalamkesepakatanini. Force Majeure tersebutmeliputibencanaalam, banjir, wabah,
perang (yang dinyatakanmaupun yang tidakdinyatakan),pemberontakan, huru-hara,
pemogokkanumum, kebakarandankebijaksanaanpemerintah yang
berpengaruhsecaralangsungterhadappelaksaankesepakatanini.
2. Dalamhalterjadiperistiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalanguntukmelaksanakankewajibannyatidakdapatdituntutoleh PIHAK lainnya.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajibmemberitahukanadanyaperistiwa Force
Majeure tersebutkepada PIHAK yang lain secaratertulis paling lambat 7 (tujuh)
harikelendersejaksaatterjadinyaperistiwa Force Majeure, yang
dikuatkanolehsuratketerangandaripejabat yang berwenang yang
menerangkanadanyaperistiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure berakhir.
3. Apabilaperistiwa Force Majeure tersebutberlangsungterushinggamelebihijangkawaktu
30 (tigapuluh) harikalender, maka PARA PIHAK
sepakatakanmeninjaukembalijangkawaktukesepakatanini.
4. Semuakerugiandanbiaya yang dideritaolehsalahsatu PIHAK
sebagaiakibatterjadinyaperistiwa Force Majeure bukanmerupakantanggungjawab
PIHAK yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiapperselisihan, pertentangandanperbedaanpendapat yang

timbulsehubungandenganperjanjianiniakandiselesaikanterlebihdahulusecaramusyawarah
danmufakatoleh PARA PIHAK.

PASAL 13
ADDENUM

Apabiladalampelaksanaankesepakatanbersamaini PARA PIHAK

merasaperlumelakukanperubahan,
makaperubahantersebuthanyadapatdilakukanataskesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkandalamAddenumperjanjianini yang merupakanbagian yang
tidakdapatdipisahkandariperjanjianini.

Sleman, 9 Desember 2107

 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. WaskithoNugroho, M.M.R …………………………………..