Cirugía de revisión en el manejo de

malformaciones anorrectales: experiencia

de un centro terciario de la India
Basant Kumar, Vijai Dutta Upadhyaya, y Sheo Kumar

Resumen
Objetivo y Objetivos:
A pesar de los avances significativos en el tratamiento de las
malformaciones anorrectales (ARM), existen varias
complicaciones quirúrgicas y funcionales informadas. Las
complicaciones están estrechamente relacionadas con las
técnicas quirúrgicas adoptadas y los tipos de
malformaciones. En este artículo, presentamos nuestras
experiencias con pacientes con ARM que requirieron
reoperación después de cirugías previas infructuosas o que
desarrollaron complicaciones relacionadas con las técnicas
quirúrgicas anteriores.

Materiales y métodos:
Revisamos retrospectivamente los registros clínicos y
electrónicos de todos los pacientes con ARM que fueron
operados para ARM en nuestro instituto desde junio de 2010
hasta mayo de 2016. Todos los pacientes con ARM que
necesitaban reoperación se incluyeron en el estudio. Estos
pacientes fueron operados previamente fuera de nuestro
instituto y nos remitieron con problemas constantes de
estreñimiento, impactación de heces con incontinencia por
rebosamiento, suciedad perineal y dificultad para orinar.

Resultados:
Hubo 31 pacientes (M: F = 2.1: 1) de ARM, reoperados por 38
indicaciones durante el período mencionado
anteriormente. Cinco pacientes tuvieron más de un
problema. La presentación incluyó estenosis neoanal (11),
obliteración completa de neoanus (2), neoanus malposición
(2), fístula rectouretral persistente / recurrente (3), fístula
rectovaginal (4) persistente, prolapso rectal (5), neoanus
ensanchado grande con suciedad ( 2), y estenosis uretral (2),
que requirió intervenciones de revisión. Seis pacientes tuvieron
megarectum. Todos los pacientes mostraron una mejoría en
sus síntomas después de la cirugía de revisión, pero 10 (41,7%)
pacientes requirieron un programa de control intestinal
adicional (BMP) para evitar la suciedad y el
estreñimiento. Catorce (58,3%) pacientes se mantuvieron
limpios sin BMP regular.

Conclusión:
Todas estas complicaciones tuvieron explicaciones claras y
están bien descritas en la literatura. La cirugía de revisión en
tales pacientes tuvo un resultado justo, pero se requirió algún
tipo de BMP. Tanto la anorectoplastia sagital posterior como la
anorectoplastia sagital anterior son excelentes técnicas para
la cirugía de revisión con pocas modificaciones simples.
K EYWORDS : malformación anorrectal , anorectoplastia sagital
anterior , complicación , anorectoplastia sagital
posterior , cirugía de revisión

INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances significativos en el tratamiento de las
malformaciones anorrectales (ARM), se conocen varias
complicaciones quirúrgicas y funcionales, que están
estrechamente relacionadas con las técnicas quirúrgicas y los
tipos de malformación. [ 1 , 2 ] Estas complicaciones son
relativamente más frecuentes debido a la alta incidencia de
Las ARM y su amplio espectro de presentaciones. [ 1 , 2 , 3]
Desafortunadamente, la mayoría de estas complicaciones son
prevenibles. Las consecuencias de las complicaciones son
significativas y pueden llevar a una morbilidad prolongada,
que puede requerir una cirugía de revisión y un resultado
subóptimo. La cirugía de revisión es necesaria por varias
razones, pero en su mayoría se intenta debido a resultados
inadecuados relacionados con el control urinario o urinario
después de la primera cirugía o debido a complicaciones
catastróficas relacionadas con la cirugía para aliviar el dolor,
la incomodidad u otras secuelas. [ 4 , 5 , 6 , 7 ] Se han descrito
varias indicaciones para las cirugías de rehacer en la literatura.
[1,2,4]
Aquí, revisamos retrospectivamente a nuestros pacientes con
ARM que requirieron reoperación / intervenciones después de
cirugías previas infructuosas / inadecuadas o que habían
desarrollado complicaciones relacionadas con las técnicas
quirúrgicas. También intentamos analizar los problemas
asociados y los inconvenientes de la cirugía de revisión para
contribuir aún más a los resultados subóptimos.

MATERIALES Y M ÉTODOS
Revisamos retrospectivamente los datos clínicos y electrónicos,
el quirófano y los registros de seguimiento de todos los
pacientes operados para las ARM desde julio de 2010 hasta
mayo de 2016. Los datos recopilados se referían a la edad, el
sexo, las presentaciones clínicas, las complicaciones, las
investigaciones de diagnóstico y las anomalías asociadas.
Tratamiento, resultados y seguimiento.

Criterios de inclusión
Se incluyeron en este estudio todos los pacientes que
necesitaban cirugía de revisión para obtener resultados
subóptimos previos o que habían desarrollado complicaciones
después de una cirugía previa para las ARM y fueron seguidos
durante más de 3 meses.

Criterio de exclusión
Los pacientes cuyos registros eran deficientes o que no
pudieron ser seguidos durante más de 3 meses se excluyeron
del estudio.
Todos los pacientes incluidos en el estudio procedían de una
sola unidad de nuestro departamento, un centro de referencia
de cirugía pediátrica pediátrica de nivel terciario. Todos los
pacientes fueron operados fuera inicialmente, y casi ninguno
tenía registros adecuados de cirugía previa. Las
presentaciones clínicas en el momento de la derivación fueron
constipación continua, impactación de heces con
incontinencia por rebosamiento, suciedad fecal y urinaria,
excoriación perineal, defecación difícil o micción, y prolapso
de la mucosa. Después del tratamiento inicial, todos los
pacientes fueron evaluados para delinear la anatomía y las
anomalías asociadas. Los pacientes fueron reoperados y
seguidos de acuerdo con el método establecido por
Krickenbeck en 2005 para la evaluación del resultado. [ 8]]
Rutinariamente utilizamos algún tipo de programa de manejo
intestinal (BMP) en el primer mes de seguimiento y dilatación
anal durante 2 a 3 meses o hasta el cierre del
estoma. Mantuvimos las tarjetas de seguimiento de cada
paciente haciendo preguntas importantes y registramos las
quejas / satisfacción de los padres y los pacientes.

RESULTADOS
Desde julio de 2010 hasta junio de 2016, se incluyeron 31
pacientes con ARM en el estudio. Diez pacientes eran mujeres
(M: F = 2.1: 1). La edad de los pacientes varió de 1,5 meses a
16 años (edad media 8 años). La cirugía / intervención de
revisión se realizó en los 31 pacientes para 38
indicaciones. Cinco pacientes tuvieron> 1 queja. Los pacientes
individuales fueron evaluados e investigados de acuerdo con
las presentaciones / complicaciones. La pelvis con resonancia
magnética (IRM) se realizó en dos pacientes, mientras que
otros dos ya tenían tomografía computarizada (TC) en el
momento de la presentación. Seis pacientes tenían colon distal
dilatado (megacolon) y tres pacientes masculinos tenían fístula
rectouretral persistente en enema de bario y en un bucle
distal. Las indicaciones para la cirugía / intervención de revisión
fueron estenosis neoanal (11), cierre completo de neoanus (2),
neoanus mal posicionado (2),[Cifras11 yy2].2 ]. Las anomalías
asociadas fueron agenesia renal izquierda (1), reflujo ureteral
vesico (2), hipospadias (1), testículos no descendidos (1) y
hemivertebra (1). Todos los pacientes fueron operados fuera
de nuestro instituto para ARM-intermedio a alto y se dirigía a
nosotros con problemas antes mencionados [Tablas[tablas
11 yy2].2 ]. Las intervenciones / intervenciones quirúrgicas
realizadas fueron: anoplastia VY, anorectoplastia sagital
posterior (PSARP), anorectoplastia sagital anterior (ASARP),
anorectoplastia abdominoperineal, mucosectomía, PSARP
mínima y cistoscopia, y dilatación uretral seguida de
cateterismo intermitente limpio [Tabla 2]. Todos los pacientes
mostraron una mejoría en sus síntomas después de la cirugía de
rehacer. El estreñimiento y la suciedad se resolvieron /
redujeron con una menor necesidad de laxantes y lavados
rectales (manejable).

Figura 1
Eliminación completa de neoano (a); neoano mal posicionado con
estenosis (b); y neoanus ancho grande creado por el colon estirado
dilatado (c) después de una anorectoplastia sagital posterior durante
la primera cirugía
Figura 2
Imágenes de resonancia magnética (a) que muestran la desviación
del lado derecho del intestino estirado (punta de flecha) y el
adelgazamiento de la parte superior derecha del esfínter externo
(flecha); y estudio de contraste que muestra fístula rectouretral (b)

tabla 1
Detalle de los pacientes sobre patología primaria y cirugía realizada
en el exterior.
Tabla 2
Indicaciones, procedimientos de rehacer realizados, complicaciones
y resultados de los pacientes ( n = 31)

Los problemas postoperatorios (<1 mes) fueron infección

superficial de la herida en 8 (25,8%) de los 31 pacientes,
excoriación perineal en 4 pacientes (12,9%) y estenosis
neoanal en 1 paciente (3,2%). El niño con estenosis neoanal
necesita cirugía adicional más adelante. El seguimiento varió
de 3 meses a 5 años (la mediana de seguimiento fue de 26
meses). Cuatro de los 31 pacientes tenían menos de 3 años,
mientras que 3 pacientes se perdieron en el seguimiento. El
resto, 24 pacientes (100%) tuvieron movimientos intestinales
voluntarios con sensación de urgencia y la capacidad de
verbalizar y mantener el movimiento intestinal. El estreñimiento
(grados I y II) se observó en 9 (37.5%) pacientes y la suciedad
fecal (grados I y II) en 4 (16.7%) pacientes (sin problemas
sociales). Casi todos los pacientes necesitaron algún tipo de
BMP en forma de cambios en la dieta, laxantes y lavados
rectales en los primeros 3 meses después de la cirugía, mientras
que 10 (41. 7%) los pacientes todavía requerían BMP regular
para evitar la suciedad y el estreñimiento. Catorce (58.3%)
pacientes se mantuvieron limpios sin BMP regular, pero casi
todos estos pacientes tuvieron incidentes de suciedad durante
el estrés (diarrea / estreñimiento) y aproximadamente el 50%
de ellos necesitaron laxantes / lavados, de forma on-off.
DISCUSIÓN
El control intestinal es la principal preocupación en la cirugía
de la ARM, pero también se deben tener en cuenta el control
urinario y la función sexual. Comprender el espectro de
anomalías y anatomía es necesario para prevenir daños
durante la cirugía. [ 1 , 3 ] La delimitación de la anatomía antes
de la cirugía de rehacer es bastante esencial para reducir la
morbilidad postoperatoria. La tomografía computarizada y la
resonancia magnética se indican para este propósito en casos
complicados. [ 9 , 10 , 11 , 12 , 13] Preferimos la pelvis con RM
en lugar de la tomografía computarizada en pacientes con
neoano mal ubicado para ver la mentira de todo el intestino
estirado en relación con el complejo del esfínter-músculo. La
colocación del intestino mal colocado dentro del complejo
esfínter-músculo proporciona un mejor control del intestino. La
RM da una mejor visualización de los tejidos blandos y la
relación del intestino estirado con la musculatura perineal,
incluido el complejo esfínter-músculo. Simultáneamente,
podemos detectar mejor las anomalías vertebrales y de la
médula espinal. [ 13 ]
Todas estas complicaciones presentadas en esta serie tienen
explicaciones claras y están bien descritas en la literatura.
[ 1 , 2 , 4 , 14 , 15 ] Pena et al . describió la serie más grande de
334 pacientes para la reintervención en las ARM y dividió a los
pacientes en varios grupos. [ 4]] Los resultados del seguimiento
se describen en cada grupo por separado. Nuestra serie tiene
pacientes inscritos más bajos y no se puede comparar con la
serie de Peña. Tiene representación limitada de espectro de
ARMs. La mayoría de los pacientes de nuestra serie pertenecen
al grupo de pseudoincontinentes de Peña. Se cree que este
grupo proporciona mejores resultados funcionales después de
la cirugía de revisión, pero nuestras experiencias no están a la
altura de nuestra auto satisfacción. Realizamos ASARP / PSARP
estándar con algunas modificaciones simples. [ 9 , 10 , 11 , 12 ]
Experimentamos dificultades para posicionar a los pacientes
para cirugía en adolescentes. La creación de neoano durante
la cirugía de revisión debe ser un poco de puchero después de
una movilización adecuada. También se debe evitar la
aplicación de suturas laterales sobre el intestino estirado con
músculos adyacentes. Solo se deben colocar suturas
mucocutáneas durante la anoplastia. El intestino estirado
terminal alcanza su posición por sí mismo después del cierre de
la incisión sagital debido a una peristalsis significativa. Colocar
una sutura de fijación sobre el mismo hace que el intestino sea
rígido, no tubular, similar a un tubo. Estamos de acuerdo en que
la terminal de 2-3 cm de intestino estirado siempre se comporta
como un tubo después de la cirugía, independientemente de
las suturas de fijación, pero experimentamos mejores resultados
funcionales en pacientes sin suturas de fijación. Este hallazgo
necesita aún más validación por parte de un mayor,16 ]
También experimentamos un paciente con estenosis neoanal
después de la cirugía de revisión. Lo diagnosticamos en
el primer mes de cirugía y tratamos de dilatarlo repetidamente
incluso con anestesia general, pero fracasamos. El paciente
requirió un PSARP mínimo más tarde. Ocurrió debido a una
lesión vascular durante la cirugía de rehacer. [ 9, 10 , 11 , 12 ]
Se encontró excoriación perineal en pacientes que perdieron
su rectosigmoide después de la cirugía pero que se manejaron
con atención perineal e institución temprana de BMP. [ 14 , 15]
Aunque todos los pacientes en esta serie tuvieron movimientos
intestinales voluntarios, casi todos necesitaron algún tipo de
BMP por períodos variables de tiempo. Aproximadamente 10
(41,7%) pacientes todavía lo requerían para evitar la suciedad
y el estreñimiento en forma de lavados y laxantes rectales
dentro y fuera del cuerpo.
La dilatación anal después de la cirugía de revisión debe
controlarse seriamente, especialmente en niños mayores de 5
años. Nos resultó difícil debido al desarrollo de los pliegues
glúteos y la falta de cooperación de los niños, probablemente
debido a un dolor comparativamente mayor durante la
dilatación anal. El uso liberal del estoma de desviación se
recomienda en casos complejos / complicados para prevenir
complicaciones postoperatorias. No debe ser considerado
como un estigma social. Teníamos umbrales bajos para la
creación de estoma y creamos un estoma cuando había
sospecha de lesión iatrogénica, vascularización
comprometida del intestino tirado o cuando reparamos una
fístula rectouretral.
Este estudio tiene varias limitaciones que incluyen una serie
pequeña, naturaleza retrospectiva y sesgo de
selección. También hubo limitación en el seguimiento. No
tenemos cuestionarios fijos ni sistema de puntuación para el
seguimiento. Los resultados se basaron en la opinión subjetiva
de los padres y pacientes y en sus satisfacciones. Casi todos los
pacientes de esta serie eran de áreas remotas y pertenecían a
familias de clase media baja y baja. En su mayoría, la madre
de inteligencia variable se ocupó del paciente y hubo
frecuentes cambios de cuidadores durante el seguimiento que
dificultaron la evaluación final. Por lo tanto, tuvimos que recurrir
a preguntas importantes sobre movimientos intestinales
voluntarios, ensuciamiento, estreñimiento (según las
recomendaciones de Krickenbeck), [ 8]] Heces y hábitos de
alimentación, frecuencia y cantidad de uso de laxantes y
lavados rectales y enemas, etc. Modificamos el tratamiento de
acuerdo con su satisfacción.

CONCLUSIÓN
La reparación definitiva adecuada al primer intento da el
mejor resultado. La cirugía de revisión tiene resultados
funcionales prometedores en un grupo de pacientes con ARM
con pocas modificaciones simples. El manejo de cada
paciente debe ser individualizado de acuerdo a la anatomía
y complicaciones. BMP debe ser instituido temprano en los
pacientes con resultados subóptimos.

Información del artículo

J Indian Assoc Pediatr Surg . 2018 julio-septiembre; 23 (3): 148-152.
doi: [ 10.4103 / jiaps.JIAPS_140_17 ]
PMCID: PMC6042176
PMID: 30050264
Basant Kumar , Vijai Dutta Upadhyaya , Manish Kumar Gupta , Srinivasa Kishore , JB
Nijagal Mutt , Rajanikant Yadav , 1 y Sheo Kumar 1
Departamento de Superspecialidad en Cirugía Pediátrica, Instituto de Postgrado en
Ciencias Médicas Sanjay Gandhi, Raibareli Road, Lucknow, Uttar Pradesh, India
1 Departamento de Radiodiagnóstico, Instituto de Postgrado de Ciencias Médicas Sanjay

Gandhi, Raibareli Road, Lucknow, Uttar Pradesh, India

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