Kepada Yth, Martapura, 2018

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banjar
Di -
Martapura

Assalamu'alaikum WR. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, anggal lahir :

Alamat :

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk memberikan rekomendasi sebagai

persyaratan pembuatan paspor untuk melaksanakan ibadah umrah. Sebagai

bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan sebagai berikut :

1 Surat Permohonan

2 Surat pernyataan / jaminan travel

3 Sk izin operasional dari travel yang diikuti

4 Fotocopy KTP

5 Fotocopy Kartu keluarga

6 Fotocopy Akta lahir / Akta nkah / Ijazah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, semoga Bapak dapat

mengabulkannya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalam
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Menyatakan bahwa :

1 Semua persyaratan yang saya ajukan dalam rangka permohonan paspor

adalah benar, sah, dan tidk palsu atau dipalsukan.

2 maksud keberangkatan saya keluar negeri dalam rangka.................................

........................................................ ke negara ..................................................

dan tidak untuk bekerja.

Demikiran pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan

siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Martapura, ........................
Yang membuat Pernyataan
Materai 6000

.................................