Anda di halaman 1dari 17

REFERAT

Sindrom Stevens-Johnson

Oleh :

Diannoka Ihza Ganung 201410330311093

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2018
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai

kulit, selaputlendir, orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari

ringan sampai berat,kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel, bulla, dapat

disertai purpura. Insiden SindromSteven-Johnson diperkirakan 2-3 % per juta

populasi setiap tahun di Eropa dan AmerikaSerikat, umumnya terdapat pada

dewasa.

SJS merupakan kumpulan gejala (sindrom) berupa kelainan dengan

ciri eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang

mempunyai selaput lendir serta mukosa kelopak mata. Penyebab pasti dari SJS

saat ini belum diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memicu

timbulnya SJS seperti obat-obatan atau infeksi virus. mekanisme terjadinya

sindroma pada SJS adalah reaksi hipersensitif terhadap zat yang memicunya.

Seperti pada kasus kematian pasien di RS St Carolus dan terakhir yang di

laporkan dari Jawa Timur , secara sepintas tampak sebagai SJS. SJS muncul

biasanya tidak lama setelah obat disuntik atau diminum, dan besarnya

kerusakan yang ditimbulkan kadang tak berhubungan lansung dengan dosis,

namun sangat ditentukan oleh reaksi tubuh pasien. Reaksi hipersensitif sangat

sukar diramal, paling diketahui jika ada riwayat penyakit sebelumnya dan itu

kadang tak disadari pasien, jika tipe alergi tipe cepat yang seperti syok

anafilaktik jika cepat ditangani pasien akan selamat dan tak bergejala sisa,
namun jika SJS akan membutuhkan waktu pemulihan yang lama dan tidak

segera menyebabkan kematian seperti syok anafilaktik.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Stevens Johnson Syndrome adalah kumpulan gejala klinis yang ditandai

oleh trias kelianan kulit, mukosa orifisium serta mata disertai dengan gejala umum

berat. Sindroma ini merupakan salah satu contoh immune-complex-mediated

hypersensitivity, atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III.

Gejala prodromal dari SJS dapat berupa batuk yang produktif dan terdapat

sputum purulen, sakit kepala, malaise, dan arthralgia.

Pasien mungkin mengeluhkan ruam pembakaran yang dimulai secara

simetris pada wajah dan bagian atas dari torso tubuh. Selain itu, ada beberapa tanda

dari keterlibatan kulit dalam SJS, antara lain:

a. Eritema

b. Edema

c. Sloughing

d. Blister atau vesikel

e. Ulserasi

f. Nekrosis.4

2.2 Etiologi

Penyebab pasti dari SJS ini idiopatik atau belum diketahui. Namun penyebab yang

paling sering terjadi ialah alergi sistemik terhadap obat yaitu reaksi berlebihan dari tubuh

untuk menolak obat-obatan yang masuk ke dalam tubuh. Ada pula yang beranggapan

bahwa sindrom ini merupakan Eritema Multiforme yang berat dan disebut Eritema

Multiforme Mayor, sehingga dikatakan mempunyai penyebab yang sama.1


Diperkirakan sekitar 75% kasus SJS disebabkan oleh obat-obatan dan 25% karena

infeksi dan penyebab lainnya.9 Paparan obat dan reaksi hipersensitivitas yang dihasilkan

adalah penyebab mayoritas yangsangat besar dari kasus SJS. Dalam angka absolut kasus,

alopurinol adalah penyebab paling umum dari SJS di Eropa dan Israel, dan sebagian besar

pada pasien yang menerima dosis harian setidaknya 200 mg.10

Sindrom ini juga dikatakan multifaktorial. Berikut merupakan beberapa faktor

yang dapat menyebabkan timbulnya SJS antara lain:

1. Obat-obatan

Alergi obat tersering adalah golongan obat analgetik (pereda nyeri) dan antipiretik

(penurun demam). Berbagai obat yang diduga dapat menyebabkan SJS antara lain:

Penisilin dan derivatnya, Streptomysin, Sulfonamide, Tetrasiklin,

Analgetik/antipiretik (misalnya Derivat Salisilat, Pirazolon, Metamizol, Metampiron

dan Paracetamol), Digitalis, Hidralazin, Barbiturat (Fenobarbital), Kinin Antipirin,

Chlorpromazin, Karbamazepin dan jamu-jamuan.1

2. Infeksi

a. Virus, antara lain Herpes Simplex Virus, virus Epstein-Barr, enterovirus, HIV,

Coxsackievirus, influenza, hepatitis, gondok, lymphogranuloma venereum,

rickettsia dan variola.

b. Bakteri, antara lain Grup A beta-hemolitik streptokokus, difteri, brucellosis,

mikobakteri, Mycoplasma pneumoniae, tularaemia dan tifus.

c. Jamur , meliputi coccidioidomycosis, dermatofitosis dan histoplasmosis.

d. Protozoa, meliputi malaria dan trikomoniasis.9

3. Imunisasi

Terkait dengan imunisasi - misalnya, campak, hepatitis B.9

4. Penyebab lain :

a. Zat tambahan pada makanan (Food Additive) dan zat warna

b. Faktor Fisik: Sinar X, sinar matahari, cuaca dan lain- lain


c. Penyakit penyakit Kolagen Vaskuler

d. Penyakit-penyakit keganasan: karsinoma penyakit Hodgkins, Limfoma,

Myeloma, dan Polisitemia

e. Kehamilan dan Menstruasi

f. Neoplasma

g. Radioterapi.1

2.3 Epidemiologi

Insiden kejadian SSJ dan NET telah diperkirakan terdapat 1.2 kasus tiap

satu juta penduduk/ tahun di Perancis berdasarkan Nationwide Survelance pada

tahun 1981-1985. Di RSCM FK UI setiap tahun terdapat 12 pasien, umumnya

dewasa. Penelitian lain berdasarkan data Group Health Cooperative of Puget

Sound di Seattle, Washington menunjukkan bahwa terdapat 260.000 penduduk

yang telah menjalani perawatan di rumah sakit. Angka kejadian Eritema

Multiform (EM), SSJ, dan NET diperkirakan sekitar 1.8 kasus per satu juta

penduduk/tahun pada usia antara 20 sampai 64 tahun; sedangkan pada usia

dibawah 20 tahun dan 64 tahun keatas kasusnya meningkat dari 7 sampai 9

kasus per satu juta penduduk/ tahun.1,2

2.4 Patofisiologi

Benda asing dengan kecepatan tinggi akan menembus seluruh lapisan

sclera atau kornea serta jaringan lain dalam bola mata kemudian bersarang

dalam bola mata dan menimbulkan perforasi sehingga benda asing tersebut

bersarang di dalam rongga orbita. Hal ini biasanya akan ditemukan suatu luka

terbuka dan biasanya terjadi prolaps iris, lensa, maupun badan kaca.3

Jika suatu benda masuk ke dalam bola mata maka akan terjadi salah

satu dari ketiga perubahan berikut:2


1. Mechanical effect

Benda asing masuk ke dalam bola mata menembus kornea

ataupun sklera. Setelah benda itu menembus kornea maka beda

akan ke dalam kamera okuli anterior dan mengendap ke dasar. Jika

ukuran benda sangat kecil benda dapat mengendap di sudut bilik

mata. Jika benda menembus lebih dalam lagi maka bisa

menggakibatkan katarak dan trauma. Benda ini bisa juga tinggal di

dalam corpus vitreus. Bila benda melekat di retina, akan terlihat

sebagai bagian yang dikelilingi oleh eksudat yang berwarna putih

serta adanya endapan sel-sel darah merah. Hingga akhirnya terjadi

degenerasi retina.

2. Permulaan terjadinya proses infeksi

Dengan masuknya benda asing ke dalam bola mata

kemungkinan akan timbul infeksi. Corpus alienum dan lensa

merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga

sering menimbulkan infeksi supuratif, khususnya infeksi kuman

tetanus

3. Terjadi perubahan spesifik pada jaringan mata karena proses

kimiawi (reaction of ocular tissue)

Reaksi yang timbul bergantung pada jenis benda tersebut

apakah inert atau reaktif. Benda asing dapat merangsang timbulnya

reaksi inflamasi yang mengakibatkan dilatasi pembuluh darah dan

udem kelopak mata, konjungtiva, dan kornea. Sel darah putih juga

ikut berperan dalam reaksi inflamasi yang mengakibatkan reaksi


pada kamera okuli anterior dan terdapat infltrasi kornea. Jika tidak

dihilangkan benda asing dapat menyebabkan infeksi dan nekrosis

jaringan.

Reaksi jaringan mata lainnya adalah:2

- Siderosis

Reaksi jaringan mata akibat penyebaran ion besi ke

seluruh mata. Pada gambaran klinis tampak kornea

berwarna kuning kecoklatan, bintik-bintik kebutaan

pada lensa, dan iris berubah warna.

- Kalkalosis

Reaksi jaringan mata akibat pengendapan/deposisi ion

tembaga di dalam jaringan mata.

2.5 Diagnosis

- Manifestasi Klinis

Stevens Johnson Syndrome memiliki fase perjalanan penyakit yang

sangat akut. Gejala awal yang muncul dapat berupa demam tinggi, nyeri

kepala, batuk berdahak, pilek, nyeri tenggorokan, dan nyeri sendi yang

dapat berlangsung selama 1-14 hari.1 Muntah dan diare juga dapat muncul

sebagai gejala awal.4 Gejala awal tersebut dapat berkembang menjadi gejala

yang lebih berat, yang ditandai dengan peningkatan kecepatan denyut nadi

dan laju pernapasan, rasa lemah, serta penurunan kesadaran.1

Adapun 3 kelainan utama yang muncul pada SJS, antara lain:

a. Kelainan pada kulit

Kelainan yang dapat terjadi pada kulit penderita sindrom Stevens-Johnson,

antara lain timbulnya ruam yang berkembang menjadi eritema, papula,


vesikel, dan bula.1 Sedangkan tanda patognomonik yang muncul adalah

adanya lesi target atau targetoid lesions.

Berbeda dengan lesi target pada eritema multiforme, lesi target pada sindrom

Stevens-Johnson merupakan lesi atipikal datar yang hanya memiliki 2 zona

warna dengan batasan yang buruk. Selain itu, makula purpura yang banyak

dan luas juga ditemukan pada bagian tubuh penderita sindrom Stevens-

Johnson.11 Lesi yang muncul dapat pecah dan meninggalkan kulit yang

terbuka. Hal tersebut menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi sekunder.4

Pengelupasan kulit umum terjadi pada sindrom ini, ditandai dengan tanda

Nikolsky positif. Pengelupasan paling banyak terjadi pada area tubuh yang

tertekan seperti pada bagian punggung dan bokong. Apabila pengelupasan

menyebar kurang dari 10% area tubuh, maka termasuk sindrom Stevens-

Johnson. Jika 10-30% disebut Stevens Johnson Syndrome – Toxic Epidermal

Necrolysis (SJS-TEN). Serta jika lebih dari 30% area tubuh, maka disebut

Toxic Epidermal Necrolysis (TEN).11,12

b. Kelainan pada mukosa

Kelainan pada mukosa sebagian besar melibatkan mukosa mulut dan

esofageal, namun dapat pula melibatkan mukosa pada paru-paru dan bagian

genital.13 Adanya kelainan pada mukosa dapat menyebabkan eritema, edema,

pengelupasan, pelepuhan, ulserasi, dan nekrosis.4

Pada mukosa mulut, kelainan dapat berupa stomatitis pada bibir, lidah, dan

mukosa bukal mulut. Stomatitis tersebut diperparah dengan timbulnya bula

yang dapat pecah sewaktu-waktu. Bula yang pecah dapat menimbulkan krusta

atau kerak kehitaman terutama pada bibir penderita.1 Selain itu, lesi juga dapat

timbul pada mukosa orofaring, percabangan bronkitrakeal, dan esofagus,

sehingga menyebabkan penderita sulit untuk bernapas dan mencerna


makanan. Serta pada saluran genitalurinaria sehingga menyulitkan proses

mikturia atau buang air kecil.12

c. Kelainan pada mata

Kelainan pada mata yang terjadi dapat berupa hiperemia konjungtiva.

Kelopak mata dapat melekat dan apabila dipaksakan untuk lepas, maka dapat

merobek epidermis. Erosi pseudomembran pada konjungtiva juga dapat

menyebabkan sinekia atau pelekatan antara konjungtiva dan kelopak mata.

Seringkali dapat pula terjadi peradangan atau keratitis pada kornea mata.4,13

- Anamnesa

Dokter sering dapat mengidentifikasi sindrom Stevens-Johnson

berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan tanda-tanda khas gangguan

dan gejala. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, dokter akan mengambil sampel

jaringan kulit pasien (biopsi) untuk diperiksa di bawah mikroskop.14

Infiltras sel dermal inflamasi yang minim dan nekrosis sel yang tebal juga

luas di epidermis merupakan temuan histopatologis yang khas yang dapat ditemui

pada pasien dengan Steven Johnson Syndrome. Pemeriksaan histopatologis lain

dari kulit yang juga dapat ditemukan antara lain:

a. Perubahan pertemuan epidermal-dermal mulai dari perubahan vacuolar

lecet subepidermal

b. Infiltrasi dermal: superfisial dan sebagian perivaskular

c. Apoptosis keratinosit

d. CD4+ T limfosit mendominasi dalam dermis, CD8 + T limfosit

mendominasi di epidermis; persimpangan dermoepidermal dan epidermis sebagian

besar disusupi oleh CD8+ T limfosit.4

Pemeriksaan mata dapat menunjukkan sebagai berikut:


a. Biopsi konjungtiva dari pasien dengan penyakit mata aktif menunjukkan sel-

sel plasma dan infiltrasi limfosit subepitel, limfosit juga hadir di sekitar

dinding pembuluh, sedangkan limfosit infiltrasi dominan adalah sel T Helper

b. Immunohistology konjungtiva mengungkapkan banyak sel HLA-DR-positif

dalam substantia propria, dinding pembuluh, dan epitel.4

2.6 Penatalaksanaan

Pasien harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan stabilitas

hemodinamik, status cairan, luka/perawatan luka bakar, dan kontrol nyeri. Menghentikan

penggunaan obat-obatan yang mungkin menyebabkan hal itu adalah hal yang paling

penting dalam mengobati SJS. Karena sulit untuk menentukan mana obat yang dapat

menyebabkan masalah tersebut.4

Perawatan suportif

Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati SJS. Perawatan suportif mungkin

dapat di terima saat dirawat di rumah sakit meliputi:

a. Pengganti cairan dan nutrisi. Karena kehilangan kulit dapat mengakibatkan kerugian

yang signifikan cairan dari tubuh, menggantikan cairan merupakan bagian penting dari

pengobatan.

b. Perawatan luka, kompres basah akan membantu menenangkan lecet saat mereka

sembuh. Tim medis akan mengeliminasi kulit mati, dan kemudian menempatkan krim

dengan anestesi topikal di atas area yang terkena, jika diperlukan.

c. Perawatan mata, karena risiko kerusakan mata, pengobatan harus mencakup

konsultasi dengan seorang spesialis mata (ophthalmologist).4

Obat-obatan yang biasa digunakan dalam pengobatan SJS meliputi:

a. Obat nyeri untuk mengurangi ketidaknyamanan

b. Antihistamin untuk meredakan gatal

c. Antibiotik untuk mengendalikan infeksi, bila diperlukan


d. Steroid topikal untuk mengurangi peradangan kulit.4

Selain itu, salah satu dari jenis berikut obat yang saat ini sedang dipelajari dalam

pengobatan SJS:

a. Kortikosteroid intravena

Untuk orang dewasa, obat ini dapat mengurangi keparahan gejala dan mempersingkat

waktu pemulihan jika dimulai dalam satu atau dua hari ketika gejala muncul pertama

kali. Untuk anak-anak, mereka dapat meningkatkan risiko komplikasi.

b. Imunoglobulin intravena (IVIG)

Obat ini mengandung antibodi yang dapat membantu sistem kekebalan tubuh Anda

menghentikan proses SJS.

c. Pencangkokan kulit

Jika area besar tubuh Anda terpengaruh, pencangkokan kulit, yaitu menghilangkan

kulit dari satu area tubuh dan melampirkan ke lain atau menggunakan pengganti kulit

sintetis mungkin diperlukan untuk membantu penyembuhan. Perawatan ini jarang

diperlukan.

Jika penyebab SJS dapat dihilangkan dan reaksi kulit berhenti, kulit Anda mungkin

mulai tumbuh lagi dalam beberapa hari. Dalam kasus yang parah, pemulihan penuh

mungkin memakan waktu beberapa bulan.4

2.7 Diagnosis banding

Beberapa penyakit yang merupakan diagnosa banding SJS:

1. Eritema multiformis (EM)

Bagian tubuh yang terkena EM ialah kulit dan kadang-kadang selaput lendir.

Penyebabnya belum diketahui secara pasti. Yang dapat membedakan EM dengan SJS

ialah luas permukaan tubuh yang terkena. Pada EM ialah <10% sedangkan pada SJS

ialag >30%.

2. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)


Penyakit ini sangat mirip dengan Sindrom Stevens- Johnson.
 Pada NET terdapat

Epidemolisis (Epidermis terlepas dari dasarnya) yang menyeluruh dan keadaan umum

penderita biasanya lebih buruk/berat.

3. Eritroderma dan erupsi obat eritematosa

Eritema makulopapular yang umum dan simetris dari erupsi obat dapat meniru

awal SJS/NET. Namun, pada erupsi obat eritematosa keterlibatan mukosa kurang tapi

nyeri kulit pada TEN menonjol.

4. Erupsi Pustural Obat

Reaksi obat pustular, termasuk acute generalized exanthematous pustulosis

(AGEP), juga bisa menjadi berat dan mirip dengan gejala awal SJS/NET. AGEP

merupakan erupsi yang terdiri dari non-follicularly centered pustules yang sering

dimulai di leher dan daerah intertriginosa.

5. Erupsi Fototoksik

Erupsi fototoksik disebabkan oleh interaksi langsung bahan kimia dengan sinar

matahari yang dapat menjadi racun untuk kulit. Reaksi fototoksik paling umum yang

dibingungkan dengan SJS/NET adalah reaksi fototoksik yang terjadi akibat pemakaian

oral. Sebagai contoh, fluoroquinolones dapat menghasilkan reaksi fototoksik, yang

dapat menyebabkan pengelupasan epidermis luas.

6. Toxic shock syndrome

Toxic shock syndrome (TSS) yang klasik disebabkan oleh Staphylococcus aureus,

meskipun gangguan yang sama dapat disebabkan oleh racun rantai elaborasi dari Grup

A streptokokus. Dibandingkan dengan SJS/NET, TSS hadiah dengan keterlibatan lebih

menonjol dari beberapa sistem organ.

7. Staphylococcal scalded skin syndrome


SSSS dibedakan secara klinis dari SJS/NET terutama oleh epidemiologi dan dari

selaput lendir. Diagnosis didukung oleh pemeriksaan histologis, yang mengungkapkan

peluruhan hanya lapisan atas epidermis.15

2.8 Prognosis

Pada kasus SJS kematian dilihat dari tingkat pengelupasan kulit. Ketika permukaan

tubuh mengelupas kurang dari 10% itu menandakan presentase tingkat kematianya adalah

sekitar 1-5%. Namun ketika pengelupasan kulit lebih dari 30% maka tingkat presentase

kematiannya adalah sekitar 25-35% bahkan bisa mencapai 50%.

Selain pengelupasan di kulit pada kasus SJS ini bisa dilihat juga dari variabel yang

berhubungan dengan usia penderita, keganasan penyakit tersebut, denyut jantung, kadar

glukosa, kadar BUN dan tingkat bikarbonat. Untuk usia penderita biasanya lebih dari 40

tahun selain itu bisa juga dilihat dari keganasan yang ditimbulkan, denyut jantung >120,

kadar glukosa >14 mmol / L, kadar BUN >10 mmol / L, dan tingkat bikarbonatnya < 20

mmol / L.

Di setiap variabel ini kita berikan nilai 1 point, dari variabel itu kita bisa melihat

tingkat mortalitasnya adalah sebagai berikut: untuk skor 0-1 presentasenya adalah 3.2%,

skor 2 presentasenya adalah 12.1% , skor 3 presentasenya adalah 35.3%, skor 4

presentasenya adalah 58.3%, skor 5 atau lebih presentasenya adalah 90%.4


BAB III

KESIMPULAN

Stevens Johnson Syndrome adalah kumpulan gejala klinis yang ditandai

oleh trias kelianan kulit, mukosa orifisium serta mata disertai dengan gejala umum

berat. Sindroma ini merupakan salah satu contoh immune-complex-mediated

hypersensitivity, atau yang juga disebut reaksi hipersensitivitas tipe III. Penyebab

yang paling sering terjadi ialah alergi sistemik terhadap obat yaitu reaksi berlebihan dari

tubuh untuk menolak obat-obatan yang masuk ke dalam tubuh. Gejala awal yang muncul

dapat berupa demam tinggi, nyeri kepala, batuk berdahak, pilek, nyeri tenggorokan,

dan nyeri sendi yang dapat berlangsung selama 1-14 hari. Muntah dan diare juga

dapat muncul sebagai gejala awal. Gejala awal tersebut dapat berkembang menjadi

gejala yang lebih berat, yang ditandai dengan peningkatan kecepatan denyut nadi

dan laju pernapasan, rasa lemah, serta penurunan kesadaran. Pasien harus ditangani

dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan stabilitas hemodinamik, status cairan,

luka/perawatan luka bakar, dan kontrol nyeri. Menghentikan penggunaan obat-obatan yang

mungkin menyebabkan hal itu adalah hal yang paling penting dalam mengobati SJS.

Karena sulit untuk menentukan mana obat yang dapat menyebabkan masalah tersebut.
DAFTAR PUSTAKA

1. Adithan C. Stevens-Johnson syndrome in drug alert. Department of Pharmacology.

JIPMER. 2006;2(1). Didapat dari: http//www.jipmer.edu.

2. Djuanda A. Sindrom Stevens-Johnson. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5.

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

2007:163-5.

3. Fernando SL, Broadfoot AJ. Prevention of severe cutaneous adverse drug reactions:

the emerging value of pharmacogenetic screening. CMAJ. 2010;182(5):476-80.

4. Foster CS. Stevens-Johnson syndrome. Medscape. 2013. Didapat dari:

http://emedicine.medscape.com/.

5. Monica. Sindrom Stevens-Johnson. Didapat dari: http://elib.fk.uwks.ac.id/.

6. NN. Sindrom Steven - Johnson. Didapat dari:

http://childrenallergyclinic.wordpress.com.

7. NN. Sindrom Steven-Johnson, manifestasi klinis, dan penanganannya. Didapat dari:

http://allergycliniconline.com.

8. Majiid Sumardi. Steven Johnsons Syndrome. Didapat dari:

http://majiidsumardi.blogspot.com.

9. Williams M. Stevens-Johnson Syndrome. Didapat dari: http://www.patient.co.uk.

10. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff

A, Naldi L, Dunant A, Viboud C, Roujeau JC: Allopurinol is the most common cause

of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel.

J Am Acad Dermatol 2008, 58:25-32.

11. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic

epidermal necrolysis. Expert Review Clinical Immunology. 2011;7(6):803-15.


12. Klein PA. Dermatologic manifestation of Stevens-Johnson syndrome and toxic

epidermal necrolysis. Medscape. 2013. Didapat dari:

http://emedicine.medscape.com/.

13. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome.

Orphanet Journal of Rare Disease. 2010;5:39.

14. NN. Stevens-Johnson syndrome. Mayo Clinic. Didapat dari: http://mayoclinic.com.

Diakses pada: 04 September 2018.

15. Nirken, M. H. dan High, W. A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Didapat dari

http://nihlibrary.ors.nih.gov/. Diakses pada 04 September 2018.