Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Biodata
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Suku :
Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :

2. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan,
anak-anak)
......................................................................................................

3. Status Kesehatan
a. Keluhan-keluhan kesehatan utama saat ini :

b. Riwayat kesehatan masa lalu :

4. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi


1. Pekerjaan :
2. Penghasilan :
3. Penentu keuangan keluarga :
5. Pengkajian Fisik Klien Lansia
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala
2. Riwayat trauma
3. Pusing
4. Gatal kulit kepala

NO MATA YA TIDAK KETERANGAN


1. Kacamata
2. Air mata berlebihan
3. Pandangan kabur
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan pendengaran
2. Keluaran
3. Tinitus

NO MULUT YA TIDAK KETERANGAN


TENGGOROKAN
1. Sakit tenggorokan
2. Kesulitan menelan
3. Caries gigi

NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN


1. Kekakuan
2. Nyeri
3. Benjolan /massa
4. Keterbatan gerak

NO SITEM SARAF YA TIDAK KETERANGAN


PUSAT
1. Sakit kepala
2. Kejang
3. Masalah koordinasi
4. Tremor /spasme
5. Cedera kepala

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN


CARDIOVASKULER
1. Nyeri dada
2. Palpitasi
3. Sesak nafas

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN


GASTROINTESTINAL
1. Disphagia
2. Nyeri ulu hati
3. Mual /muntah
4 Perubahan nafsu makan
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1. Lesi /luka
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan rambut
4. Perubahan kuku
5. Penonjolan tulang kalus

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN


PERKEMIHAN
1. Disuria
2. Poliuria
3. Oliguria
4. Nokturia
5. Inkotinensia
.

NO SISTEM YA TIDAK KETERANGAN


MUSKULOKELETAL
1. Nyeri persendian
2. Kekakuan
3. Pembengkakan sendi
4. Kelemahan otot
5. Masalah cara berjalan
6. Nyeri pinggang
7. Proteksi

6. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu fungsi yang
lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak
mampu melakukan fungsi tersebut
Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah 5 - 10 15
dari kursi ke
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal 0 5 Frekuensi :
toilet (Cuci
muka,
menyisir
rambut,
menggosok
gigi)
5 Keluar 5 10
masuk toilet
(Mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan 0 5
dipermukaan
datar
8 Naik turun 5 10
tangga
9 Mengenakan 5 10
pakaian
10 Kontrol 5 10 Frekuensi :
bowel Konsistensi :
(BAB)
11 Kontrol 5 10 Frekuensi :
bladder Jumlah :
(BAK) Warna :
12 Olah raga 5 10 Frekuensi :
/latihan Jenis :
13 Reaksi 5 10 Frekuensi :
pemanfaatan Jenis :
waktu luang
Total score

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan tota

Pengkajian Status Mental Lansia


1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurani 3 dari 20 dan tetap lakukan
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20
– 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)


Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi 5 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita
ruang berada :
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o Desa
o Rumah
Registrasi 3 Sebutkan nama objek yang
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian 5 Minta klien meyebutkan
dan angka 100 – 15 sampai 5
kalkulasi kali :
o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 Minta klien untuk
kembali mengulangi 3 obyek pada
no. 2 (Pada registrasi
diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk
mengulangi kata –
kata ”tidak ada, jika
dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3
langkah :
o Ambil kertas ditangan
anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien
dengna menutup mata
klien, untuk point
seperti no. 1
o Jam tangna /Pensil
Perintahkan pada klien
:
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
25 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat