Presentasi Kasus Poli

RADIKULOPATI LUMBALIS
et causa
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan
Klinik Senior pada Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Oleh :
Yulia Dasmayanti
(1007101010128)

Pembimbing :
Dr. dr. Imran, M.Kes, Sp. S

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BAGIAN / SMF NEUROLOGI RSUDZA
BANDA ACEH
2014

1
 BAB I
STATUS PASIEN POLI SARAF

1.1 Identitas Penderita

1. Nama : Ny. J
2. Umur : 53 tahun
3. Alamat : Lhokseumawe
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Suku : Aceh
8. Pekerjaan : Guru
9. Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2014
1.2 Anamnesa
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
2. Keluhan Tambahan : Kaki susah digerakkan, kebas dan nyeri pada
kedua kaki, lebih berat pada kaki kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUDZA dengan keluhan nyeri pinggang sejak
3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, rasa nyeri sering muncul saat
berjalan, berdiri lama, dan saat bangun dari sujud. Nyeri dirasakan dari pinggang
dirasakan menjalar sampai ke tungkai kiri atas dan bawah. Sejak 1 bulan ini
nyeri juga mulai dirasakan pada tungkai kanan. Telapak kaki terasa kebas saat
berjalan dan berdiri lama. Pasien sebelumnya pernah berobat di puskesmas
dengan keluhan nyeri pinggang, tapi tidak ada perubahan, lalu pasien dirujuk ke
rumah sakit daerah, namun tidak juga mengalami perubahan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Asam lambung (+), HT (-), DM (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
6. Riwayat Penggunaan Obat : obat anti nyeri, obat lambung (tidak diketahui
nama obat)
1.3 Status Internus
1. Keadaan Umum : Sakit ringan
2. Kesadaran : E4 M6 V5
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 81 kali/ menit
2
 5. Pernafasan : 20 kali/menit
6. Suhu : 36,30C
7. Keadaan Gizi : Baik
1.4 Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
1. Warna : Sawo matang
2. Turgor : Cepat kembali
3. Sianosis : tidak ada
4. Ikterus : tidak ada
5. Oedema : tidak ada
6. Anemia : tidak ada
b. Kepala
1. Rambut : Hitam, sukar dicabut
2. Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
3. Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
a. Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
b. Refleks cahaya langsung (+/+), dan
c. Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
4. Telinga : Serumen (-/-)
5. Hidung : Sekret (-/-)
6. MulutBibir : Bibir pucat (-), Mukosa Basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1
Faring : Hiperemis (-)
c. Leher
1. Inspeksi : Simetris
2. Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.
3. Pembesaran KGB : Tidak ada
d. Thorax
Inspeksi
1. Statis :Simetris, bentuk normochest
2. Dinamis :Pernafasan thorakoabdominal,
Retraksi suprasternal (-),
Retraksi intercostals (-),
3
  Paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.
Kanan Kiri
Palpasi Fremitus N Fremitus N
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-) Ronchi (-) wheezing (-)
 Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
3. Perkusi : Atas : Intercostal III LPSS
Kiri : Dua jari medial LMCS
Kanan : Linea sternalis kanan
4. Auskultasi : BJ I > BJ II kesan normal, regular, bising (-).
e. Abdomen
1. Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral(-)
2. Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
a. Hepar : Tidak teraba
b. Lien : Tidak teraba
c. Ginjal : Ballotement tidak teraba
3. Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
4. Auskultasi : Peristaltik normal
f. Genitalia : Tidak diperiksa
g. Anus : Tidak diperiksa
h. Tulang Belakang : Simetris
Nyeri tekan (-)
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -

4
1.5 Status Neurologis
A. G C S : E4 M6 V5
Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-)
- Laseque : (+)
- Kernig : (+)
- Babinski : -/-
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
B. Nervus Craniales
Nervus III (otonom) :
Kanan kiri
1. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
2. Bentuk pupil bulat bulat
3. Reflek cahaya langsung + +
4. Reflek cahaya tidak langsung + +
5. Nistagmus - -
6. Strabismus - -
7. Exophtalmus - -
8. Melihat kembar - -
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata : Kanan Kiri
1. Lateral Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Medial Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Diplopia Dalam batas normal Dalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
1. Membuka mulut Dalam batas normal
2. Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

5
Nervus VII (fungsi motorik) Kanan kiri
1. Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Menggembungkan pipi Dalam batas normal Dalam batas normal
4. Memperlihatkan gigi Dalam batas normal Dalam batas normal
5. Sudut bibir Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus IX & X (fungsi motorik) kanan kiri
1. Bicara Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Menelan Dalam batas normal Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Memutar kepala Dalam batas normal Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis Dalam batas normal
2. Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
 Nervus I (fungsi penciuman) Dalam batas normal
 Nervus V (fungsi sensasi wajah) Dalam batas normal
 Nervus VII (fungsi pengecapan) Dalam batas normal
 Nervus VIII (fungsi pendengaran) Dalam batas normal

C. Badan
Motorik
1. Gerakan respirasi : Abdomino Thorakalis
2. Bentuk columna vertebralis : Simetris
3. Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris
Sensibilitas
1. Rasa suhu : Dbn
2. Rasa nyeri : Dbn
3. Rasa raba : Dbn
D. Anggota Gerak Atas
Motorik
1. Pergerakan : +/+
2. Kekuatan : N/N
3. Tonus : N/N

6
4. Trofi : N/N
Refleks
1. Biceps : +/+
2. Triceps : +/+
E. Anggota Gerak Bawah
 Motorik
1. Pergerakan : +/+
2. Kekuatan :N/N
3. Tonus : N/N
4. Trofi : N/N
 Refleks
1. Patella : +/+
2. Achilles : +/+
3. Babinski : -/-
4. Chaddok : -/-
5. Gordon : -/-
6. Oppenheim : -/-
 Klonus
1. Paha : -/-
2. Kaki : -/-
3. Tanda Laseque : +/-
4. Tanda Kernig : +/-
 Sensibilitas kanan kiri
Rasa suhu Dbn Dbn
Rasa nyeri Dbn Dbn
Rasa raba Dbn Dbn
F. Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan
G. Fungsi Vegetatif
1. Miksi : Dalam batas normal
2. Defekasi : konstipasi (-)
H. Koordinasi Keseimbangan
1. Cara Berjalan : Dalam batas normal
2. Romberg Test : tidak diperiksa

7
1.6 Pemeriksaan Penunjang

Foto MRI Lumbosacral

1.7 Resume
1. Identifikasi
Ny. J
2. Pemeriksaan
 Anamnesa
KU : Nyeri pinggang
KT : Kaki susah digerakkan, kebas dan nyeri pada kedua kaki, lebih berat
pada kaki kiri

8
1. RPS :
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUDZA dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3
bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, rasa nyeri sering muncul saat
berjalan, berdiri lama, dan saat bangun dari sujud. Nyeri dirasakan dari pinggang
dirasakan menjalar sampai ke tungkai kiri atas dan bawah. Sejak 1 bulan ini nyeri
juga mulai dirasakan pada tungkai kanan. Telapak kaki terasa kebas saat berjalan
dan berdiri lama. Pasien sebelumnya pernah berobat di puskesmas dengan keluhan
nyeri pinggang, tapi tidak ada perubahan, lalu pasien dirujuk ke rumah sakit
daerah, namun tidak juga mengalami perubahan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu : Asam lambung (+), HT (-) DM (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Obat : obat puskesmas (tidak diketahui nama obat)
 Vital Sign
- Keadaan Umum : Sakit ringan
- Kesadaran : E4 M6 V5
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 81 kali/ menit
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu : 36,30C
- Keadaan Gizi : Baik
 Status Internus : Dalam batas normal
 Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya langsung (+/+), reflek
cahaya tidak langsung (+/+). Motorik: Dalam batas normal refleks fisiologis biseps
+/+, triseps +/+, Patella +/+, Tendon archilles +/+, refleks patologis (-/-). Sensorik
dan Otonom dalam batas normal.
 Nervus Cranialis
1. Kelompok Optik
Fungsi Otonom : Dbn
Pupil isokor (3 mm/3 mm), RCL/RCTL (+/+)
Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : Dbn
Fungsi visual (N.II) : Dbn
2. Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V) : Dbn
9
 Fungsi Motorik (N.VII) : Dbn
Memperlihatkan gigi : Dbn
Sudut bibir : Dbn
Fungsi Motorik (N.IX,X) : Dbn
Fungsi Motorik (N.XI) : Dbn
Fungsi motorik (N.XII)
Artikulasi lingualis : Dbn
Menjulurkan lidah : Dbn
3. Kelompok Sensori
Fungsi Pengecapan (N.VII) : Dbn
Fungsi Penciuman (N.I) : Dbn
Fungsi Pendengaran (N.VIII) : Dbn
4. Fungsi Motorik Atas Bawah
 Pergerakan +/+ +/+
 Kekuatan N/N N/N
 Tonus N/N N/N
 Trofi N/N N/N
 R.Fisiologis +/+ +/+
 R.Patologis -/- -/-
1.8 Diagnosa
a. Diagnosa Klinis Radikulopati Lumbalis
b. Diagnosa Etiologi Hernia Nukleus Pulposus
c. Diagnosa Topis Hernia Nukleus Pulposus VL 1-5
1.9 Terapi
• Sohobion Tab 10 mg 1x1
• Paracetamol Tab 250 mg 3x1
• Ibuprofen Tab 200 mg 2x1
• Omeprazole Kap 30 mg 1x1
• Edukasi
• Fisioterapi
1.11 Prognosa
Qou ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
10
Diskusi Kasus
Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosa. Nyeri
punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan
penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Nyeri radikulopati adalah nyeri
yang diikuti kelemahan serta dapat juga diiringi dengan parestesia akibat
terjadinya proses patologik pada radik posterior dan anterior. Proses patologi
terjadi jika adanya tarikan, jiratan, penekanan dan jepitan setempat. Hal ini bisa
terjadi setempat maupun menyeluruh.
Banyak hal yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, baik secara
posisi anatomis atau pun karena terjadi proses patologis. Beberapa diantaranya
adalah yang langsung mengenai tulang belakang seperti proses degenerative
(spondilosis, HNP, stenosis spinalis), osteoporosis, fraktur, infeksi pada tulang,
tumor dan kelainan congenital.
Menurut International Association for The Study of Pain (IASP) low back
pain atau nyeri punggung bawa diklasifikasikan kedalam.
1. Low back pain akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan
2. Low back pain kronik, telah diraskan 3 bulan lebih
3. Law back pain subkronik, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak
lebih dari 5-7 minggu.
Selain itu faktor usia pasien juga mempengaruhi terjadinya nyeri punggung
bawah. Berdasarkan penelitian pada umumnya tingkat keluhan nyeri punggung
bawah akan terus meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hal ini terjadi
karena pada usia paruh baya kekuatan dan ketahan otot akan mulai menurun
sehingga risiko terjadinya keluhan otot akan semakin meningkat. Pengaruh usia
terhadap nyeri punggung bawah berkaitan dengan proses penuaan, termasuk
degenerasi tulang yang berdampak pada peningkatan risiko nyeri punggung
bawah. Sehingga diketahui faktor penyebab mengapa pasien mengalami nyeri
punggung bawah.
Anamnesis pasien dengan nyeri punggung bawah harus mendeteksi pula
faktor risiko terjadinya nyeri punggung bawah pada penderita. Pada pasien ini
nyeri punggung bawah telah terjadi ± 3 bulan. Sehingga termasuk ke dalam nyeri
punggung bawah kronik. Rasa nyeri dikeluhkan pasien sangat khas, yaitu nyeri
punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki disertai kelemahan kekuatan otot
anggota gerak bawah.
11
 Rasa nyeri yang dirasakan pasien semakin memberat saat berjalan dan berdiri
lama. Pada keadaan ini telah terjadinya penonjolan pada diskus intervertebralis ke
dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang
diakibatkan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus
yang menyebabkan kompresi pada syaraf. Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan
diskus intervertebralis mengikuti arah gravitasi tulang belakang menyangga tubuh
saat berdiri. Nyeri dan kebas yang menjalar dari pinggang ke kaki disebabkan
oleh nyeri radikulopati yang timbul akibat penekanan oleh herniasi diskus
vertebrae yang mengikuti arah dermatom nervus spinalis.
Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto MRI
Lumbosacral. Hasil pemeriksaan foto didapatkan HNP VL 1-5.

Proses Degeneratif

Kehilangan Protein Polisakarida

Kandungan Air Menurun

Trauma Stress Okupasi

HNP

Nukleus Pulposus Terdorong

Ujung Saraf Spinali Tertekan

Perubahan sensasi Nyeri Penurunan Kerja Reflek

Gangguan Mobilitas Fisik

Patofisiologi HNP

12
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut
(shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
· Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat
sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi
yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya
kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

13
 Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 disebabkan oleh daerah lumbal,
khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.
Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal terutama
untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan
ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan
daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

2.2. Definisi
Nyeri radikulopati adalah nyeri yang diikuti kelemahan serta dapat juga diiringi
dengan parestesia akibat terjadinya proses patologik pada radik posterior dan anterior.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadinya penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatkan oleh
menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi
pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan
adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif
pada proses penuaan.

2.3 Etiologi
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
3. Sering membungkuk.
4. Posisi tubuh saat berjalan.
5. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6. Struktur tulang belakang.
7. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

2.4 Faktor Resiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
· Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
· Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
· Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

14
 Faktor risiko yang dapat dirubah
· Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
· Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
· Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
· Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
· Batuk lama dan berulang

2.5 Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di
anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan
stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala
ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun
tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis
atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural
atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan
dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya
ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah
sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

15
2.6 Gambaran Klinik
 Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke
bawah lutut. (Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan
nervus ischiadicus sampai ke tungkai)
 Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
 Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan Achilles (APR).
 Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.
 Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri
yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada
HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup
90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang
jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan
fisik saja.

16
Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan
periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan
tertentu, ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-
kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan
atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar
kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit,
pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue
4. Tes Valsava
5. Tes Patrick
6. Tes Kontra Patrick
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.
17
 c. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

2.7 Diagnosis Klinis HNP

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban
yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan
secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan
penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian
yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi
nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang
memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga
penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan
berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya
herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk
ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral

18
 yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya
HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke
kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).
Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN
atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan
kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.

3. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
 Pemeriksaan Penunjang
 Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang

19
 terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis
akibat spasme otot paravertebral.
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

2.8 Penatalaksanaan
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90%
pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan
pembedahan.
Terapi konservatif untuk HNP meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari pada tempat dengan permukaan yg rata dan keras.
Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara
bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut
dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
o Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan
tersendiri atau kombinasi).

20
 o NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat
COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).
o Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).
o Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi
3. Terapi fisik
 Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi
dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.
 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.
 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

 Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral
tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan
“kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi

21
 meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan
tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai
sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah
bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini
sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3
kali gerakan, 2 kali sehari.

 Latihan penguatan
o Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang
dari posisi berbaring.
o Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
o Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan
pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan
tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis
vertebra lumbal.
o Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,
kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari
dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat
muskulus kuadriseps.
o Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena
otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral
termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae.
Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan
dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.
o Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2
kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula.
Gerakan ini dilakukan 10 kali.
o Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm
dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini
diulang 10 kali.
22
  Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.
 Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.
Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung
saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.
b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan
mengubah defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
· Defisit neurologik memburuk.
· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
· Paresis otot tungkai bawah.

23
· Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi
dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks
3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan
spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg.
pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson,
berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian
kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang
rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

24
 BAB III
KESIMPULAN

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)

adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatkan oleh
menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi
pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan
adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif
pada proses penuaan.
HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia
thoracalis, dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang
berbeda-beda, tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering
adalah ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar
sampai bawah lutut.
Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis
umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa pemeriksaan
penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT Scan, mielogram,
elektromiografi

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,
Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight
Edition, McGraw-Hill.
3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.
4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta
5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar
disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort.
JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL : https://profreg.medscape.com/px/
8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed Healthcare
Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-pulposus-
slipped-disk-dictionary.htm
9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :
http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus
10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the
literature. URL :
http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degeneration.pdf

26