Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
KTP :
Alamat :
Telepon :
Dalam hal ini bertindak selaku PEMILIK berdasarkan persyaratan dan peraturan prundang-
undangan yang berlaku atas document pengalokasian tanah sebagai berikut:

Nama :
Gambar Peta Lokasi (PL) :
Luas :
Peruntukan :
Faktur UWTO 30 th. :
TMT. UWTO 30 th. :
Wil. Pengembangan :
Subwil Pengembangan :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. bahwa benar dalam rangka pengalokasian tanah kepada saya sebagai mana tersebut
diatas belum pernah mengajukan permohonan penerbitan Gambar Penetapan Lokasi (PL),
Surat Perjanjian dan Surat Keputusan Pengalokasian Penggunaan dan Pengurusan Tanah
atas Bagian-bagian Tertentu daripada Hak Pengelolaan Badan Pengusahaan Batam
kepada Kantor Pengelolaan Lahan;

2. bahwa tanah sebagaimana tersebut angka 1 diperoleh sesuai dengan prosedur yang
berlaku dan tunduk pada ketentuan di Badan Pengusahaan Batam;

3. bahwa tanah sebagimana tersebut angka 2 merupakan tanah yang saya kuasai dan tidak
dalam sengketa dengan pihak manapun;

4. bahwa Surat Pernyataan ini di buat dengan maksud dan tujuan sebagai dasar proses
perpanjangan UWTO.

Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dan Saya menyadari akibat-
akibat hukumnya jika ternyata tidak benar yaitu dapat dituntut pidana atau perdata atau kedua-
duanya oleh yang berkepentingan.
Batam,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( )