Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN

RETINOBLASTOMA

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat tgl lahir/usia : 8 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Sayung Demak
7. Tgl. masuk : 12 Mei 2008 (pukul 08.15)
8. Tgl. pengkajian : 12 Mei 2008
9. Diagnosa medik : Autisme

B. Identitas Orang tua


1. Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 36 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Guru
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sayung Demak
2. Ibu
a. Nama : Ny. T
b. Usia : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Sayung Demak

C. Identitas Saudara Kandung – Pasien adalah anak tunggal


STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama: Ibu pasien mengatakan anaknya sering berbicara sendiri
dan ucapannya tidak bisa dimengerti.
Riwayat Keluhan Utama: Anak sering mengoceh sendiri dengan kata
kata yang tidak bisa di mengerti orang lain, suka tersenyum dan tertawa,
membentuk sepatah kata, tidak pernah bisa membuat sebuah kalimat

1
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
lengkap, sulit di ajak komunikasi dengan orang lain. Hal ini sudah terjasi
sejak usiaya +2 tahun
Keluhan Pada Saat Pengkajian: Anak sulit diajak berinteraksi dengan orang
lain dan hanya bisa membentuk sepatah kata saat berbicara.

B. Riwayat Kesehatan Lalu


1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di: Posyandu
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: Tidak ada
b. Riwayat terkena radiasi: 1 x USG.
c. Riwayat berat badan selama hamil: 58 kg)
d. Riwayat Imunisasi TT: 1 kali
e. Golongan darah ibu A Golongan darah ayah B

2. Natal
a. Tempat melahirkan: Puskesmas
b. Jenis persalinan: Pervaginam / spontan
c. Penolong persalinan: Bidan dan perawat
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: Tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi bayi: Normal APGAR 7
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami: Tidak
c. Klien pernah mengalami penyakit: Demam ; pada umur: 1 tahun ;
diberikan obat oleh : Dokter
d. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Pasien

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)


N Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi

2
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
No. pemberian
1 BCG Usia 2 bulan 1 kali Panas 1x
1.
2 DPT (I, II, III) Usia 2-3 bulan 2 kali Panas 1x
2.
3 POLIO (I, II, III, Usia 2-3 bulan 3 kali Panas 3x
3. dan IV) dan usia 4 bulan
5 Hepatitis Usia 1 bulan 1 kali Panas 1x
4.

E. Riwayat Tumbuh Kembang


1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan: 3.2 kg
b. Tinggi badan: 53 cm.
c. Waktu tumbuh gigi: 6 bulan
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat
a. Berguling: 4 bulan
b. Duduk: 6 bulan
c. Merangkak: 9 bulan
d. Berdiri: 11 bulan
e. Berjalan: 13 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali: 5 tahun
g. Bicara pertama kali: 1 tahun dengan menyebutkan: Aaaaaa
h. Berpakaian tanpa bantuan: Belum bisa

F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI – ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1.5 tahun
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian: Membantu ASI
b. Jumlah pemberian: 3-4 x/hari
c. Cara pemberian: Milk bottle

G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama: Orang tua; di: Rumah
2. Lingkungan berada di: Perkotaan
3. Rumah dekat dengan: Tempat usaha; tempat bermain: Halaman rumah
4. Kamar klien: Klien tidur di kamarnya sendiri
5. Rumah ada tangga: Tidak ada; Hubungan antar anggota keluarga: baik
dan harmonis
6. Pengasuh anak: Orang tua

H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga: Berdoa kepada Allah SWT untuk
kesembuhan anaknya
2. Kegiatan keagamaan: Anak tidak mengikuti kegiatan keagamaan

3
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena: Perilaku anaknya tidak sesuai
dengan teman-teman sebayanya
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
c. Perasaan orang tua saat ini: Cemas dan khawatir
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS: Ya; Yang akan tinggal dengan
anak: Orangtua dan perawat.
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: Anak tidak mengerti
tentang sakitnya.

J. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Selera makan Berubah-ubah Berubah-ubah
b. Menu makan Nasi + sayur Nasi + sayur
c. Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
d. Pantangan makan Tidak ada Tidak ada
e. Cara makan Disuapin Disuapin

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air + susu Air + susu
b. Frekuensi minum 5-8 x/hari (tidak 4-6 x/hari (tidak
teratur) teratur)
c. Kebutuhan cairan 1-1.5 liter 1-1.5 liter
d. Cara pemenuhan Peroral Peroral

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAK
a. Tempat pembuangan Toilet Toilet
b. Frekuensi (waktu) 4-7 x/hari 4-6 x/hari
c. Warna Cair, kuning jernih, Cair, kuning, amoniak
amoniak
d. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Tempat pembuangan Toilet Toilet
b. Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
c. Konsistensi Lembek Lembek
d. Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
e. Obat pencahar
Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur

4
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jam tidur
- Siang 1-2 jam 2-3 jam
- Malam 7-8 jam 7-8 jam
b. Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
d. Kesulitan tidur Tidak ada Ada

5. Olah Raga – Pasien tidak mengikuti program olahraga karena


perilakunyanya.
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Program olah raga
b. Jenis dan frekuensi
c. Kondisi setelah
olah raga

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Mandi
- Cara Dimandikan Dimandikan
- Frekuensi 2 x/hari 3 x/hari
- Alat mandi Gayung dan bak mandi Gayung dan bak mandi
b. Cuci rambut
- Frekuensi 1 x/hari 1 x / minggu
- Cara Dibantu orang tua Dibantu orang tua
c. Gunting kuku
- Frekuensi 1 x/minggu 1 x/minggu
- Cara Dibantu orang tua Dibantu orang tua
d. Gosok gigi
- Frekuensi 3 x/hari 3 x / hari
- Cara Mandiri Dibantu orang tua

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan sehari-hari Bermain Bermain
b. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
c. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
d. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

5
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
8. Rekreasi – Anak tidak bersekolah karena gangguan perilaku dan
perkembangan pada dirinya.
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Perasaan saat
sekolah
b. Waktu luang
c. Perasaan setelah
rekreasi
d. Waktu senggang
keluarga
e. Kegiatan hari libur

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Baik
2. Kesadaran: Composmentis
3. Tanda – tanda vital:
a. Tekanan darah: 110/80 mmHg
b. Denyut nadi: 114 x/menit
c. Suhu: 36.8 0C
d. Pernapasan: 24 x / menit
4. Berat Badan: 24 kg
5. Tinggi Badan: 127 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih dan wangi
Palpasi
Benjolan: ada/tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan: ada/tidak ada : Nyeri tekan
Tekstur rambut: kasar/halus : Kasar
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak: Simetris
b. Bentuk wajah: Oval
c. Gerakan abnormal: Tidak ada
d. Ekspresi wajah: Ekspresi wajah pasien tidak sesuai dengan situasi.
Palpasi
Nyeri tekan/tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
8. Mata

6
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema /tidak
Radang/tidak
b. Sklera : Icterus/tidak
c. Conjungtiva : Radang/tidak
Anemis/tidak
d. Pupil : - Isokor/anisokor
- Myosis/midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya: Positif
e. Posisi mata : Simetris/tidak
f. Gerakan bola mata : Baik
g. Penutupan kelopak mata : Baik
h. Keadaan bulu mata : Merata
i. Keadaan visus : Baik
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal
Data lain: -
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung: Simetris
b. Bentuk hidung: Pesek
c. Keadaan septum: Baik
d. Secret/cairan: Tidak ada
Data lain: -
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga: Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga: Normal
c. Aurikel: Bersih dan normal
d. Lubang telinga: Bersih/serumen/nanah
e. Pemakaian alat bantu: Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan/tidak
Pemeriksaan uji pendengaran –
a. Rinne : Pasien tidak merespon (pasien mengalami gangguan perilaku)
b. Weber : Pasien tidak merespon (pasien mengalami gangguan perilaku)
c. Swabach : Pasien tidak merespon (pasien mengalami gangguan
perilaku)
Pemeriksaan vestibuler : Pasien tidak merespon (pasien mengalami
gangguan perilaku)
Data lain:

7
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
11. Mulut
Inspeksi
a.Gigi
- Keadaan gigi : Bersih dan putih
- Karang gigi/karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b.Gusi
Merah/radang /tidak: Merah
c.Lidah
Kotor/tidak : Tidak kotor
d.Bibir
- Cianosis/pucat/tidak : Tidak
- Basah/kering/pecah : Kering
- Mulut berbau/tidak : Tidak
- Kemampuan bicara : Pasien tidak mampu berbicara dengan baik
Data lain: Tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa: Kemerahan
b. Nyeri tekan: Tidak ada
c. Nyeri menelan: Tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar/tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid: Teraba/tidak
b. Kaku kuduk/tidak: Tidak
c. Kelenjar limfe: Membesar/tidak
Data lain: Tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada: Normochest
b. Irama pernafasan: Reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas: Baik
d. Tipe pernapasan: Dada
Data lain : -
Palpasi
a. Vokal fremitus : Normal
b. Massa/nyeri : Tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas:Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan: Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi
Redup/pekak/hypersonor/tympani
Data lain: -

8
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Lup (regular)
b. BJ II : Dup (regular)
c. BJ III : Tidak terdengar
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka/tidak : Tidak
Auskultasi
Peristaltik : 6 x / menit
Palpasi
a. Hepar : Tidak teraba
b. Lien : Tidak teraba
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi
a. Tympani : tympani
b. Redup : Di bagian hepar
Data lain :-
17. Genitalia dan Anus : Lengkap, tidak ada lesi
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : Baik
- Pergerakan abnormal : Ada, pasien sering menggerakkan
tangannya tanpa sebab.
- Kekuatan otot kanan/kiri : Baik
- Tonus otot kanan/kiri : Baik
- Koordinasi gerak : Baik
b. Refleks : Ada refleks
c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Baik, pasien merespon
- Rasa raba : Merespon
Ekstremitas bawah
a. Motorik

9
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
- Gaya berjalan : Tidak beraturan
- Kekuatan kanan/kiri : Baik
- Tonus otot kanan/kiri : Baik
b. Refleks : Ada refleks
c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada
- Rangsang suhu : Baik, pasien merespon
- Rasa raba : Merespon
Data lain : Tidak ada
19. Status Neurologi
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Baik
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Baik
- Gerakan kelopak mata : Baik
- Pergerakan bola mata : Baik
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Baik
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas/sensori : Baik
- Refleks dagu : Ada refleks
- Refleks cornea : Baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik: Tidak baik (Mimik muka pasien tidak sesuai
dengan situasi)
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Baik
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan: Baik
- Refleks muntah: Baik
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Baik
- Suara: Keras
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan: Baik
- Mengangkat bahu : Bisa
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda peradangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig Sign : Tidak ada
c. Refleks Brudzinski : Tidak ada

10
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
d. Refleks Lasequ : Tidak ada
Data lain : Tidak ada

L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )


Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Duduk, berjalan, berlari.
2. Motorik halus : Tidak mampu
3. Bahasa : Bahasa yang digunakan tidak jelas, pasien tampak
mengoceh sendiri dan tidak dimengerti.
4. Personal social : Kurang

M. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
= FotoRotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
N. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

11
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS: Ibu klien mengatakan Gg Interaksi sosial Hambatan
anaknya susah untuk dijak perkembangan /
bermain dengan orang lain. maturasi
DO:
- Kurang responsive saat
diajak berkomunikasi.
- Kontak mata kurang.
- Ekspresi wajah tidak
responsif
DS: Ibu klien mengatakan Gg komunikasi verbal Hambatan psikologis
anaknya hanya bisa membentuk
sepatah patah kata
DO:
- Disfasia
- Sulit menyusun kalimat
- Verbalisasi tidak tepat
- Sulit mengungkapkan
kata-kata

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas


1. Gg interaksi sosial b.d hambatan perkembangan
2. Gg komunikasi verbaal b.d hambatan psikologis/gg neuromuskuler

12
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Gg interaksi sosial Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi penyebab pasien tidak a. Gangguan interaksi pada anak autis
keperawatan selama 7 x 24 jam, mau berinteraksi dengan yang biasanya juga dipengaruhi oleh
masalah gangguan interaksi lain. lingkungan yang dianggapnya
social dapat diminimalisir. kurang nyaman.
Kriteria hasil: b. Kaji interaksi nonverbal pada anak b. Bentuk interaksi anak seringkali
- Responsif (ekspresi, kontak mata, tingkat ditunjukkan dengan komunikasi
- Mampu berinteraksi dengan responsive) nonverbal
baik. c. Berikan umpan balik positif saat c. Anak autis cenderung tidak peduli
- Adanya kontak mata pasien mampu berinteraksi dengan dengan lingkungan sekitarnya.
baik pada temannya.
d. Himbau pada keluarga untuk d. Sikap memaksa pada anak
mengajarkan anak berinteraksi menyebabkan adanya tekanan pada
secara bertahap dan tidak psikologisnya.
memaksa.
e. Kolaborasi dengan keluarga. e. Keluarga merupakan sumber koping
dan role model pada anak.
f. Kolaborasi dengan psikiater f. Mengatasi masalah pada gangguan
perilakunya
Gg komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi kemampuan anak a. Mengetahui kemampuan
keperawatan selama 7 x 24 jam, dalam berkomunikasi secara komunikasi anak menjadi indicator
masalah gangguan komunikasi verbal. penting saat berinteraksi dengannya.
verbal dapat diminimalisir. b. Dorong anak untuk berbicara b. Melatih kemampuan berbicara pada
Kriteria hasil: secara perlahan. anak.
- Pasien sudah menujukkan c. Gunakan benda-benda yang c. Anak autis cenderung fokus pada
respon yang sesuai disukai oleh pasien sebagai media benda-benda yang dianggapnya

13
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
komunikasi. menyenangkan
d. Gunakan kata-kata yang mudah d. Anak dengan autis cenderung
dimengerti oleh pasien. memiliki kesulitan dalam
menginterpretasikan kata-kata.
e. Anjurkan keluarga untuk e. Sikap memaksa mempengaruhi
mengajarkan anak berbicara secara psikologis anak.
perlahan dan tidak memaksa.
f. Ajarkan anak cara berkomunikasi f. Pengguanaan komunikasi nonverbal
nonverbal. membantu dalam berkomunikasi.
g. Kolaborasi dengan dokter. g. Terapi wicara yang akan dijalankan
oleh anak.

14
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep