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TRASTORNO S POR

NEUROPEDIATRÍA
DÉFICIT DE ATENCIÓN
Y NEUROPSICOLOGÍA
CON HIPERACTIVIDAD
INFANTIL

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO


POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
M.C. Etchepareborda

EVALUATION AND CLASSIFICATION OF THE ATTENTION DEFICIT


HYPERACTIVITY DISORDER
Summary. The attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent neurodysfunc-
tions. It affects all the medical and the non medical disciplines. The frequency oscillates between the 5 and
9% of the children of school age. The intricate neurobiologic net of the front lobes and of their subcortical
connections that intervenes in the attention, allows to have a state of alert basal, focus and to sustain for
big periods of attention, to select the wanted stimulus-sign and to analyze their components, and also to be
able to exercise in form simultaneous input-output processes and of performance (tutorials, controllers).
The commitment of the diverse attention systems, generates three different subtypes. Predominantly inat-
tentive type, predominantly hyperactive-impulsive type an the combined type. However, from the neurop-
sychological point of view we can still recognize, a degree of heterogeneity. The different diagnostic
groupings actually reflect important differences between children. The different batteries neuropsycholog-
ical, not only studies the final production of an ability, but also, the form in that the result is achieved. The
cuali-quantitative analysis of the type of errors that each one makes will allow to recognize the neurocog-
nitive profile used. [REV NEUROL CLIN 2000; 1: 171-80] [http://www.revneurol.com/RNC/0101/
a010171.pdf]
Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Cognitive flexibility. Computerized cognitive monitor-
ing. Control of interference. Frontal lobe. Neuropsychological subtypes. Selective attention. State of alert.
Sustained attention.

INTRODUCCIÓN Algunos años después empezaron a diferen-


ciarse subgrupos dentro de la DCM y a reconocer
Los trastornos por déficit de atención constituyen a cada uno de ellos por la sintomatología relevante.
un tema principal para la pediatría, ya que su Así, podemos decir que la clasificación que ofrece
presencia en los niños provoca un compromiso en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastor-
las esferas académica, comportamental y social. nos mentales (DSM-IV, 1994-1995) [1] ofrece un
Durante mucho tiempo se incluyó a este tras- ejemplo claro y actualizado de este concepto. In-
torno dentro de un cuadro denominado disfunción cluidos dentro de los trastornos de inicio en la in-
cerebral mínima (DCM), y el concepto principal fancia, la niñez o la adolescencia, se encuentran,
dominante era la ausencia de un compromiso orgá- entre otros, los trastornos por déficit de atención.
nico y la benignidad del cuadro, ya que muchos Estos trastornos del neurodesarrollo infantil se
niños incluso podían mejorar solos cuando alcan- caracterizan por presentar una sintomatología do-
zaban la adolescencia o la madurez cerebral. minante, que define cada cuadro en particular. Sin
embargo, es común que en cada uno de estos cua-
dros la sintomatología acompañante refleje la dis-
Recibido: 09.02.00. Aceptado: 18.02.00. función primaria de un mecanismo básico o com-
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales plejo de procesamiento cognitivo. El reconocimiento
Superiores. Buenos Aires, Argentina.
del mecanismo de procesamiento afectado permiti-
Correspondencia: Dr. Máximo Carlos Etchepareborda.
Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales rá identificar la fuente primaria de la sintomatología
Superiores. Estados Unidos 3402. (1228) Buenos Aires, y así poder diseñar una estrategia terapéutica.
Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar
mce@interar.com.ar Con referencia a los trastornos de la atención se
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA CLÍNICA reconocen en la actualidad diferentes sistemas aten-

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cionales que pueden estar comprometidos de forma condiciones y empiezan a realizar operaciones
aisladaoglobal(Estévez-González,Etcheparebor- lógicas parciales sin intentar formular una estra-
da) [2,3]. Este compromiso genera cuadros clínicos tegia general y sin confrontar su operación con
diferentesdesdelaponderacióncualitativaycuantita- otros elementos de las condiciones del problema;
tiva sintomática, desde la forma de evolución, desde ninguno de ellos enfrenta el resultado obtenido
el pronóstico a corto y largo plazo y desde la posibi- con la condición inicial o el modelo propuesto.
lidad de presentar diversos cuadros comórbidos. En ausencia de un control mental adecuado,
Creemos que es muy importante para las eta- las acciones no se reorientan según las experien-
pas diagnóstica y terapéutica, el reconocimiento cias pasadas o lo verbalizado en un momento dado.
de los diversos subtipos desatencional y de los Esta misma disociación entre el lenguaje y la
subgrupos neuropsicológicos. acción se manifiesta en la dificultad para inhibir
Este tipo de estudio nos permitirá un abordaje una respuesta ante un estímulo y emitirla ante
neurocognitivo y farmacológico más específico. otro; es lo que Luria y Drevre señalaban como
Sin embargo, la medicación es sintomática y se falta de reorientación a la acción [6]. La capaci-
emplea, en la mayoría de los casos, para acompa- dad de responder adecuadamente a diferentes
ñar el desarrollo final biológico de los mecanis- consignas propuestas según la demanda se deno-
mos de control neocorticales. mina flexibilidad cognitiva.
El funcionamiento de los lóbulos frontales se
asocia con los niveles más elevados de la función
EVALUACIÓN cortical, entre ellos, aquellos inherentes a la activi-
dad intelectual, tales como una conducta orientada
La exploración del sistema prefrontal incluye nece- a una meta y la planificación conductual autodirigida.
sariamente el estudio de las funciones ejecutivas. En el estudio de flujo sanguíneo cerebral existe
Estas son un conjunto de habilidades cognoscitivas un compromiso del flujo en los lóbulos frontales
necesarias para realizar tareas como la planificación y en el núcleo caudado de los niños hipercinéticos
secuencial de actividades, la programación, la co- estudiados. También, Zametkin et al [7] demos-
rrección de acuerdo con un plan, la anticipación de traron un menor aprovechamiento de glucosa en
eventos, la autorregulación a través de los mecanis- áreas cerebrales frontales a través de los estudios
mos de monitorización pre, per y post-funcionales, con tomografía con emisión de positrones.
la flexibilidad cognitiva y la ponderación del tiem- Las lesiones prefrontales pequeñas no afec-
po y el espacio, entre otros [4]. tan la inteligencia, pero sí influyen en la realiza-
El período de mayor desarrollo de las funcio- ción de tareas como la categorización, donde el
nes ejecutivas se realiza entre los 6 y los 8 años de criterio cambia según la demanda del examina-
edad [5]. Así, se adquiere la capacidad de autorre- dor o del computador. El paciente prefrontal com-
gular el comportamiento y la conducta, y se em- prende la tarea pero persevera en el primer crite-
piezan a fijar metas y a anticipar eventos. rio de clasificación.
Según Luria [6], el disturbio en la organiza- La falta de utilización de mecanismos de re-
ción del acto intelectual que alcanza a pacientes troalimentación produce una inhibición frontal
con síndrome frontal, demuestra ser particular- inadecuada en los eventos cerebrales.
mente distinto del proceso normal. Estos pacien-
tes no someten las condiciones del problema a un Mecanismos de procesamiento
análisis preliminar y no confrontan sus partes Desde las diversas perspectivas cognitivas se ha
separadas. Por ello, como regla general, estos subrayado siempre la importancia del problema
individuos sólo toman fragmentos al azar de las de la representación, pero últimamente se ha des-

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tacado la importancia del aprendizaje mediante posterior. Fenómeno de anticipación. Ejem-


el tratamiento explícito de la adquisición del co- plo práctico: lista de elementos necesarios para
nocimiento. Con respecto al conocimiento pro- la realización de un viaje.
fundo de los mecanismos de procesamiento, existe – Planificación. Con los elementos selecciona-
ya una amplia y creciente literatura donde se de- dos, la planificación nos permite elaborar un
muestra con claridad la preferencia y la necesidad desarrollo secuenciado de actividades con una
de evaluar funciones individuales y específicas, meta determinada. Programación. Ejemplo
antes que el registro de un cociente intelectual práctico: organizar la hora de salida, paradas
(CI) obtenido a través del material adquirido. programadas, desarrollo, propósito y finali-
Ello significa que la forma de procesamiento zación del viaje.
para adquirir conocimiento prima sobre lo ya – Tarea cognitiva: motora y verbal. Consiste
aprendido. Durante la administración de pruebas en la evaluación del sistema involucrado en la
neuropsicológicas debe tenerse un especial inte- realización de la tarea. Relación con los cen-
rés en ciertas medidas cualitativas como son: por tros cinestésicos premotores del output.
un lado, las conductas requeridas para contestar – Comparación:
a los ítems propuestos y no sólo a la calificación a) Monitorización perfuncional. Es la capaci-
de 0, 1 o 2 puntos a la respuesta dada (p. ej., dad de supervisión durante el mismo momen-
respuestas verbales aberrantes, conductas moto- to en que se realiza la acción ejecutiva. Ejem-
ras específicas) y, por el otro, el estilo conductual plo práctico: mientras el niño construye una
expresado a través de respuestas de tipo ansioso, torre de cubos puede, al ir bajando el cubo
la tendencia a disimular los propios déficit, la hacia la torre, modificar por las órdenes ex-
sobrepreocupación, etc. ternas (observador) y/o internas (propias del
sujeto) la orientación espacial del cubo. ‘Per’
Sistemas de tratamiento de la información significa durante.
En los últimos años hemos trabajado con un marco b) Monitorización posfuncional prefrontal.
teórico que intenta resumir los principales meca- Tras realizar la tarea o acción propuesta, se
nismos básicos involucrados en el procesamiento produce una corrección de la misma compa-
de la información cerebral [8]. Inicialmente, dis- rada contra el modelo o plan inicial. Esta fun-
tinguimos tres estructuras funcionales principales, ción se lleva a cabo entre los dos sistemas de
a las que denominamos sistemas de tratamiento. tratamiento: performance y output.
Dichos sistemas se dividen de forma arbitraria con- c) Monitorización posfuncional límbica. Es
siderando una secuencia operacional teórica en los aquella que, después de finalizar una ejecu-
clásicos procesos de percepción, razonamiento y ción, permite un barrido mnésico de larga la-
producción. Reconocemos entonces tres sistemas tencia y puede completar y enriquecer el pro-
de tratamiento de la información cerebral a los que ducto final con el material ya adquirido. Iden-
denominamos: input, performance y output[9]. tidad de la producción.
– Corrección. La corrección del output se rea-
Sistema de tratamiento de la información: liza por supervisión del sistema de perfor-
performance mance prefrontal.
Este sistema incluye los siguientes procesos:
– Estrategia. Entendida como aquella capaci- Concepto de batería neuropsicológica
dad mediante la cual pueden agruparse diver- De acuerdo con Salamero [10], actualmente las
sos elementos con la antelación necesaria para baterías neuropsicológicas (BNP) tienen un cam-
la elaboración necesaria de una planificación po de utilización muy amplio que incluye, ade-

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Tabla. Baterías neuropsicológicas (BNP) computarizadas emplea- poder explicativo, aunque necesariamente no sea
das en la evaluación de pacientes con trastornos neuropsiquiátri-
cos infantiles y juveniles.
exhaustivo; permite la comparación entre indivi-
duos y grupos, pero deja la posibilidad de com-
1. Neuropsychologische Testbatterie de Rothenberger, Woerner, plementarla por el análisis de las características
Stratmann del Institut für Seelische Gesundheit, Mannheim;
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg (1987). Batería de test neu- individuales de cada paciente.
ropsicológicos computarizados para la evaluación del lóbulo frontal

2. Neuropsychologische Testbatterie zur Erfassung von Aufmer- Baterías neuropsicológicas computarizadas


ksamkeitdefiziten de Zimmermann y Fimm del Psychologische
Institut de la Universidad de Friburgo (1989). Batería de test neu- La relevancia de los lóbulos frontales adquiere un
ropsicológicos computarizados para la evaluación de los déficit valor primordial en los trastornos del neurodesa-
atencionales
rrollo infantil [9,11-14]. En la tabla se describen
3. STIM-Neuropsychological Test Battery by Neuroscan’90.Bate-
ría neuropsicológica computarizada para niños y adultos
brevemente las BNP empleadas en la evaluación
de pacientes con trastornos neuropsiquiátricos
4. Monitoreo cognitivo computarizado (MCC) de Etchepareborda
y Comas (1993). Monitorización cognitiva computarizada para la infantiles y juveniles.
evaluación de las funciones cerebrales superiores.

Módulos Batería neuropsicológica empleada


Atención
en nuestro laboratorio
Atención
CPT, test de atención sostenida
1. Tiempos de reacción mono-modales (visual y
SAT, test de atención selectiva auditivo) y global; 2. Atención selectiva; 3.
RT, tiempo de reacción Atención sostenida, y 4. Atención concentrada y
resistencia vigilante a la monotonía.
Cognición

COG, flexibilidad cognitiva


Memoria
Wisconsin Card Sorting Test – Memoria inmediata verbal o memoria de
Interferencia números (retención de dígitos). Se observa el
span o número de elementos que una persona
STB, test de interferencia color-palabra (Stroop test
modificado para ordenador) puede mantener simultáneamente en su foco
de atención.
– Memoria inmediata no verbal. Memoria de
más del estudio y detección de lesiones cerebra- objetos, prueba en la que deben recordarse los
les, el análisis de los trastornos psicopatológicos elementos presentados en una lámina y mar-
y de los aspectos evolutivos de la infancia así carlos en una hoja de evaluación.
como del envejecimiento normal. El objetivo de – Memoria verbal a corto plazo. Memoria de
una BNP es reunir un conjunto de pruebas sensi- textos, cuya tarea consiste en el recuerdo in-
bles a los efectos producidos por las lesiones y/o mediato de dos párrafos; a diferencia de la
disfunciones cerebrales sobre el rendimiento in- repetición de dígitos, implica la elaboración
telectual. Una BNP ideal debería abarcar todas semántica del material percibido.
las funciones cognitivas, pero ello requiere mu- – Memoria secuencial verbal. Memoria de co-
cho tiempo. El tiempo debe ser razonable, tanto lores determinada por el número de los nom-
en lo referente al esfuerzo requerido por el pa- bres de colores evocados tras ser ofrecidos de
ciente para completar las tareas, como a las dis- forma secuencial.
ponibilidades asistenciales del profesional. Una
BNP es un procedimiento para obtener un con- Con respecto a los tests que estudian la memoria
junto homogéneo de información con elevado retrógrada, por ejemplo aquellos que evalúan in-

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formación pública, requieren de una actualiza- ción del color de edición de palabras (nom-
ción permanente [3] y su empleo muestra una bres de colores: rojo, verde, azul, negro).
restricción regional.
Escalas de inteligencia
Formación de conceptos – Inteligencia no verbal. Cubos de Kohs, que eva-
El Wisconsin Card Sorting Test (WCST) es uno lúan la capacidad para captar relaciones espacia-
de los tests más empleados para estudiar la con- lessignificativas,paraanalizarimaginativamen-
ducta de abstracción y la flexibilidad en el cam- te y sintetizar dibujos geométricos abstractos.
bio de estrategias cognitivas. La posibilidad de – Culture Fair Intelligence Test (CFT). Test ela-
estudiar la tendencia a la perseverancia hace de borado por Cattell en 1960.
este test un elemento de elección para distintos – Prüfsystem für Schul- und Bildungsberatung
grupos diagnósticos, ya que existe documenta- (PSB). Test creado por Horn en 1968.
ción suficiente para pacientes con lesiones cere-
brales, alcohólicos y esquizofrénicos. Lenguaje
1. Vocabulario (Peabody-Dunn); 2. Fluencia de
Mecanismos inhibitorios neocorticales lectura (Stroop), y 3. Capacidad de nominación
(Stroop).
– Control de espera. Imposibilidad de aguardar
situaciones de espera. Se evalúa a través de
diferentes test. Los errores obtenidos se de- Motricidad
nominan errores de espera o bien respuestas El Driver Test evalúa la coordinación visuomo-
precoces. Estos errores se desarrollan en una triz a través de un sistema computarizado que
situación en la cual se aguarda un estímulo- incluye las siguientes pruebas:
señal determinado y la respuesta se obtiene – Velocidad de anticipación. El objetivo de esta
antes de la presentación del mismo (durante prueba es evaluar las posibles desviaciones
el intervalo interestímulo). perceptivas que un sujeto tenga de la veloci-
– Control de impulsos. El test de Rosvold o dad, es decir, su correcta percepción de un
Continuos Performance Test (CPT) muestra fenómeno físico como es la velocidad, a tra-
errores de espera del estímulo-señal y errores vés de una respuesta de anticipación en la que
de comisión, estos últimos provocados por la el sujeto debe realizar un ejercicio de auto-
respuesta de situaciones no target (p. ej., si- control para no precipitar su respuesta.
tuación target: O-X; situación no target:O- – Test de coordinación visuomotriz bimanual.
H). Otro test mide la percepción de la veloci- El objetivo de esta prueba es evaluar la coor-
dad: velocidad de anticipación, que evalúa la dinación visuoperceptivo-motriz del sujeto en
respuesta de anticipación en la que el sujeto ambas manos simultáneamente. Ello implica
debe realizar un ejercicio de autocontrol. la capacidad del sujeto para llevar de forma
– Control de interferencia. El test empleado es simultánea el control de una tarea diferente
el Stroop-Color-Word Interference Test, crea- en cada mano de manera independiente, es
do por Stroop en 1935. Este test permite eva- decir, procurando que las acciones realizadas
luar la capacidad de individualizar una de las con una mano no influyan sobre la otra.
modalidades de estímulos que poseen al me- – Test de reacción múltiple con output motor.
nos dos modalidades diferenciadas. Estímu- Este test evalúa el porcentaje de respuestas
los de doble entrada es una prueba que inclu- discriminativas realizadas correctamente, a
ye la lectura de palabras, la nominación de través del empleo de un polirreactígrafo com-
barras de colores y, finalmente, la nomina- putarizado.

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podía justificarse por un trastorno generalizado del


desarrollo o bien un trastorno psicótico o mental.
Sin embargo, no todos los portadores del cua-
dro referido muestran homogeneidad sintomática.
Así, es posible encontrar niños con una afectación
específica de la atención sin o con muy poco com-
promiso de los otros dos síntomas nucleares (im-
pulsividad e hiperactividad). A la luz de esta expe-
riencia clínica, se ha distinguido en los últimos
años tres subtipos en los cuales se destaca el com-
promiso del síntoma nuclear afectado.
– Trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad, tipo combinado
– Trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad, tipo con predominio del déficit de
atención
– Trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
Fontal anterior (circuloa amarillos) dad,tipoconpredominiohiperactivo-impulsivo.

Frontal lateral izquierdo-WCST (círculo rojo)


El subtipo con predominio del déficit de atención
Frontal medial-CPT-TOL (círculos verdes) presenta básicamente un compromiso del estado de
alerta, la atención sostenida y de la atención selec-
Cíngulo parietal derecho (círculo celeste)
tiva, así como, en teoría, muy poco o nada de los
Occipital (círculos blancos posteriores) mecanismos de control inhibitorios neocorticales
(control de espera, de impulsos y de interferencia).
Figura. Evaluación neuropsicológica. Representación Por el contrario, los pacientes con el subtipo con
topográfica.
predominio hiperactivo-impulsivo presentan esca-
so control de espera, de impulsos y de interferencia,
– Atención concentrada y resistencia vigilante con trastornos de la psicomotricidad y pobre mane-
a la monotonía. Evaluación de las respuestas jo de la anticipación con tendencia a precipitarse.
correctas en un test simple repetitivo con Cuando se estudia desde el punto de vista
output motor de cuatro miembros, con estímu- neuropsicológico cada subtipo con baterías dise-
los bimodales: visuales y auditivos (Figura). ñadas para los lóbulos frontales, se explora: el
estado de alerta, la atención selectiva y sostenida,
la flexibilidad cognitiva, el control de espera, el
CLASIFICACIÓN control de impulsos, el control de interferencia, la
capacidad de anticipación, la planificación se-
Durante mucho tiempo se describió el trastorno cuencial y la coordinación visuomotriz.
por déficit de atención como un cuadro que presen- En nuestra experiencia, cada subtipo clínico
taba tres síntomas nucleares (la desatención, la presenta heterogeneidad en cuanto a las variables
impulsividad y la hiperactividad), que se iniciaba neuropsicológicas presentes. En tal sentido, he-
antes de los 7 años de edad, que se expresaba en mos realizado varios estudios con el objeto de
todos los lugares o situaciones de examen, que identificar las diferentes variables más relevan-
llevaba al menos seis meses de duración y que no tes involucradas en cada subtipo.

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Criterios para el diagnóstico de trastorno e) A menudo tiene dificultades para organizar


por déficit de atención con hiperactividad tareas y actividades.
A1.Seis o más de los síntomas de desatención f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en
han persistido por lo menos durante seis cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
meses con una intensidad que es desadapta- esfuerzo mental sostenido (como trabajos es-
tiva e incoherente en relación con el nivel de colares o domésticos).
desarrollo. g) A menudo extravía objetos necesarios para
A2.Seis o más de los síntomas de hiperactivi- tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejerci-
dad-impulsividad han persistido por lo me- cios escolares, lápices, libros o herramien-
nos durante seis meses con una intensidad tas).
que es desadaptativa e incoherente en rela- h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos
ción con el nivel de desarrollo. irrelevantes.
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsi- i) A menudo es descuidado en las actividades
vidad o desatención que causaban alteracio- diarias.
nes estaban presentes antes de los 7 años de
edad. Hiperactividad (DSM-IV)
C. Algunas alteraciones provocadas por los sín- a) A menudo mueve en exceso las manos o los
tomas se presentan en dos o más ambientes pies, o se remueve en su asiento.
(p.ej., en la escuela (o en el trabajo) y en casa). b) A menudo abandona su asiento en la clase o
D. Deben existir pruebas claras de deterioro clí- en otras situaciones en que se espera que per-
nicamente significativo de la actividad social, manezca sentado.
académica o laboral. c) A menudo corre o salta excesivamente en si-
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el tuaciones en que es inapropiado hacerlo (en
transcurso de un trastorno generalizado del de- adolescentes o adultos puede limitarse a sen-
sarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicóti- timientos subjetivos de inquietud).
co, y no se explican mejor por la presencia de d) A menudo tiene dificultades para jugar o de-
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado dicarse tranquilamente a actividades de ocio.
de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno diso- e) A menudo ‘está en marcha’ o suele actuar
ciativo o un trastorno de la personalidad). como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.
Desatención (DSM-IV)
a) A menudo no presta atención suficiente a los Impulsividad (DSM-IV)
detalles o incurre en errores por descuido en g) A menudo precipita respuestas antes de ha-
las tareas escolares, en el trabajo o en otras berse completado las preguntas.
actividades. h) A menudo tiene dificultades para guardar
b) A menudo presenta dificultades para mantener turno.
la atención en tareas o en actividades lúdicas. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
c) A menudo parece no escuchar cuando se le actividades de otros (p. ej., se entromete en
habla directamente. conversaciones o juegos).
d) A menudo no sigue instrucciones y no finali-
za tareas escolares, encargos u obligaciones Subtipos neuropsicológicos
en el centro de trabajo (no se debe a compor- Subtipos del DSM-IV
tamiento negativista o a incapacidad para com- – Trastorno por déficit de atención con hiperac-
prender instrucciones). tividad, tipo combinado (314.01): si se satis-

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facen los criterios A1 y A2 durante los últi- probando en ambas manos simultáneamente. Ello
mos seis meses. implica la capacidad del sujeto para llevar a cabo
– Trastorno por déficit de atención con hiperac- simultáneamente el control de una tarea diferente
tividad, tipo con predominio del déficit de para cada mano de forma independiente (aten-
atención (314.00): si se satisface el criterio ción disociada), es decir, procurando que las ac-
A1, pero no el criterio A2, durante los últimos ciones realizadas con una mano no influyan sobra
seis meses. la otra (control de interferencia interhemisféri-
– Trastorno por déficit de atención con hiperac- co). En esta tarea el tiempo de reacción del sujeto
tividad, tipo con predominio hiperactivo-im- tiene un efecto modulador importante (rapidez en
pulsivo (314.01): si se satisface el criterio A2, la rectificación de los errores, autocorrección).
pero no el criterio A1, durante los últimos seis La coordinación visuomotriz está afectada en
meses. todos los pacientes evaluados con TDAH de tipo
combinado [3]. Pudieron distinguirse tres subti-
Propuesta de subtipos neuropsicológicos pos según la capacidad de anticipación de una
teniendo en cuenta los tres subtipos clínicos tarea motriz y los resultados de una tarea simul-
[3] tánea de ambas manos que demanda atención
Trastorno por déficit de atención disociada.
con hiperactividad del tipo combinado – Un grupo (perfil desatento) con tendencia a
Durante los últimos años se ha intentado diferen- retrasarse y a cometer menos errores, pero
ciar clínicamente a los pacientes portadores de un con menor número de respuestas discrimina-
TDAH teniendo en cuenta la concurrencia de la tivas correctas (58/100),
sintomatología nuclear. Así, la American Psy- – Otro grupo (perfil hiperactivo-impulsivo) con
quiatric Association, en el DSM-IV [1], conside- tendencia a precipitarse, con mayor número
ra tres subtipos denominados: combinado, con de errores y mayor número de respuestas dis-
predominio del déficit de atención y con predo- criminativas correctas (76,8/100), y
minio hiperactivo-impulsivo. – Un grupo intermedio (perfil mixto o combi-
Sin embargo, desde los puntos de vista neu- nado) sin tendencia definida, con elevado
ropsicológico y farmacológico (respuestas tera- número de respuestas discriminativas correc-
péuticas inesperadas a los estimulantes en los tas (89 /100).
pacientes del subtipo combinado), creemos nece-
sario intentar diferenciar con herramientas más Estos hallazgos podrían ser relevantes en la se-
específicas los pacientes, que, por definición, se lección de un tratamiento farmacológico especí-
incluyen en el subtipo combinado de TDAH. fico para este subtipo combinado de TDAH, en el
Teniendo en cuenta que los pacientes portadores cual la variabilidad clínica observada y la arbitra-
de este subtipo combinado presentan sintomato- ria respuesta terapéutica a los estimulantes sugie-
logía mixta de desatención y de hiperactividad e ren cuadros bastante diferentes. Así, las opciones
impulsividad, se diseñó una evaluación neuro- terapéuticas para este subtipo podrían incluir a
psicológica que distinguiera otras áreas o meca- pacientes con TDAH del tipo combinado
nismos que pudieran estar involucrados. – Con coordinación visuomotriz lenta o retra-
Hemos intentado diferenciar los perfiles neu- sada (perfil desatento)
ropsicológicos en los portadores de un subtipo – Con coordinación visuomotriz rápida o preci-
combinado, de acuerdo con una prueba que eva- pitada (perfil hiperactivo-impulsivo)
lúa la coordinación visuomotriz. Esta prueba – Con coordinación visuomotriz intermedia o sin
evalúa la coordinación visuoperceptivo-motriz del tendencia clara (perfil mixto o combinado).

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TDAH del subtipo desatento Cuando se consideraron los resultados del RT


– Subtipos desatentos. test, pudieron distinguirse los siguientes subgru-
– TDAH sin hiperactividad: 1. Con completo pos: 1. Escaso nivel de alerta; 2. Moderado ni-
control de impulsos y buena o pobre discrimina- vel de alerta, y 3. Buen nivel de alerta.
ción atencional, y 2. Con escaso control de A partir de esta investigación neuropsicoló-
impulsos, y buena a moderada discriminación gica, se plantea la distinción de diversos subgru-
atencional o pobre discriminación atencional. pos para cada subtipo planteado por la clasifica-
ción del DSM-IV [1,3]:
TDAH del subtipo hiperactivo-impulsivo a) Subgrupos planteados dentro del subtipo com-
Este subtipo se asocia a trastornos del comporta- binado:
miento en la mayoría de los casos. A pesar de que – Con coordinación visuomotriz lenta o retrasada
el subtipo hiperactivo-impulsivo con sesgo aten- – Con coordinación visuomotriz rápida o preci-
cional no presenta en teoría un trastorno atencio- pitada
nal clínicamente observable, el sistema atencio- – Con coordinación visuomotriz intermedia o sin
nal está afectado en este subtipo de TDAH, tendencia clara.
especialmente en lo referente a los mecanismos b) Subgrupos planteados dentro del subtipo des-
de control que rigen en la atención sostenida y atento:
selectiva (control de espera y de impulsos) [3]. – Con completo control de impulsos, y buena
De esta manera, podemos distinguir diferentes discriminación atencional o pobre discrimi-
subtipos o subgrupos, si consideramos los resul- nación atencional
tados de cada una de las pruebas atencionales – Con incompleto control de impulsos, y buena
evaluadas. a moderada discriminación atencional o po-
Cuando se consideraron los resultados de la bre discriminación atencional
evaluación de la flexibilidad cognitiva (WCST), c) Subgrupos planteados dentro del subtipo
pudieron distinguirse los siguientes subgru- hiperactivo-impulsivo:
pos: 1. Escasa flexibilidad cognitiva; 2. Mode- – Con escasa flexibilidad cognitiva
rada flexibilidad cognitiva, y 3. Buena flexibili- – Con moderada flexibilidad cognitiva
dad cognitiva. – Con buena flexibilidad cognitiva.
Cuando se consideraron los resultados del CPT,
sedistinguieronlossiguientessubgrupos: 1. Escaso La aplicación de BNP para la exploración diag-
control de impulsos; 2. Moderado control de im- nóstica de este tipo de trastorno del desarrollo nos
pulsos, y 3. Buen control de impulsos. permite, por un lado, conocer el impacto funcio-
Cuando se consideraron los resultados del nal sobre los mecanismos cerebrales básicos (per-
SAT, se pudieron distinguir los siguientes subgru- fil neuropsicológico) y, por otro, contar con un
pos: 1. Escasa discriminación atencional; 2. Mo- sistema de control terapéutico específico sensi-
derada discriminación atencional, y 3. Buena dis- ble a los cambios farmacológicos (monitoriza-
criminación atencional. ción de fármacos psicoactivos).

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psyquiatric Association. DSM-IV. Manual síndrome disatencional con hiperactividad. Rev Neurol
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 1999; 28 (Supl 2): S165-73.
Barcelona: Masson; 1995. 4. Pineda D, Rosselli M, Cadavid C, Ardila A. Neurobehav-
2. Estévez-González A, García-Sánchez C, Junqué C. La ioral characteristics of 10- to 12-year-old children with
atención: una compleja función cerebral. Rev Neurol attention deficit hyperactivity disorder [Abstract]. J Neu-
1997; 25: 1989-97. ropsychiatry 1996; 9: 138.
3. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del 5. Pineda D, Cadavid C, Mancheno S. Neurobehavioral

REV NEUROL CLIN 2000; 1: 171-180 179

M_17_Etchepareborda_DC.p65 179 18/10/00, 13:21


M.C. ETCHEPAREBORDA

characteristics of 7- to 9-year-old children with attention 11. Etchepareborda MC, Etchepareborda J, González SA.
deficit hyperactivity disorder (ADHD) [Abstract]. J Neu- Relación entre el espectro de coherencia de la actividad
ropsychiatry 1996; 9: 137. bioeléctrica cerebral y los hallazgos neuropsicológicos
6. Luria A. Human brain and psychological processes. New en pacientes con síndrome disatencional e hiperactivi-
York: Harper and Row; 1966. dad. Rev Neurol 1994; 22: 266-71.
7. Zametkin AJ, Rapoport JL, et al. Treatment of hyperac- 12. Rothenberger A. The role of the frontal lobes in child
tive children with monoamine oxidase inhibitors. I. Clin- psychiatric disorders. In Rothenberger A, ed. Brain and
ical efficacy. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 962-6. behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag;
8. Etchepareborda MC. Evaluación neurocognitiva. Rev 1990. p. 34-59.
Neurol 1997; 25: 709-14. 13. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York: Raven
9. Etchepareborda MC. La neuropsicología infantil ante Press; 1986.
el próximo milenio. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): 14. Chiarenza GA. A neuropsychological approach to spe-
S70-6. cific developmental learning disabilities. In Rothenberger
10. Salamero Baró M. Neuropsicología clínica más allá de A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin:
la psicometría. Barcelona: Mosby-Doyma; 1994. Springer-Verlag; 1990. p. 131-47.

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO


DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DO TRANSTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE
Resumen. El trastorno por déficit de atención con Resumo. O transtorno por déficit de atenção com
hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos do
neurodesarrollo más frecuentes. Afecta a todas las neurodesenvolvimento mais freqüente. Afeta a to-
disciplinas médicas y a las no médicas. Su frecuencia das as disciplinas médicas e não médicas. Sua fre-
varía entre el 5 y el 9% de los niños en edad escolar. qüência varia entre 5 e 9% das crianças na idade
La intrincada red neurobiológica de los lóbulos fron- escolar. A intricada rede neurobiológica dos lobos
tales y de sus conexiones subcorticales, que inter- frontais e de suas conexões subcorticais, que inter-
viene en la atención, nos permite contar con un es- vêm na atenção, permite-nos contar com um estado
tado de alerta basal, focalizar y sostener durante de alerta basal, focalizar e manter durante pronlon-
períodos prolongados la atención, seleccionar el gados períodos a atenção, selecionar o estímulo-
estímulo-señal deseado y analizar sus componen- sinal desejado e analisar seus componentes, além de
tes, y además poder ejercer de forma simultánea poder exercer, de forma simultânea, processos de
procesos de input-output y de performance (tutoria- input-output e de performance (tutorial, controla-
les, controladores). El compromiso de los diversos dores). O comprometimento dos diversos sistemas
sistemas atencionales genera un trastorno por déficit de atenção gera um transtorno por déficit de aten-
de atención, con o sin hiperactividad. La distinción ção, com ou sem hiperatividade. A distinção em
en subtipos clínicos, combinado, de predominio des- subtipos clínicos mistos, de predomínio desatento,
atento y de predominio hiperactivo-impulsivo, ofrece e de predomínio hiperativo-impulsivo, oferece uma
una diferenciación primaria del síndrome. Sin em- diferenciação primária da síndrome. Do ponto de
bargo, desde el punto de vista neuropsicológico po- vista neuropsicológico, podemos reconhecer, ain-
demos reconocer aún un grado de heterogeneidad da, um grau de heterogeneidade intragrupal que
intragrupal que define patrones conductuales y aca- define padrões de conduta e acadêmicos. As diver-
démicos. Las distintas baterías neuropsicológicas sas baterias neuropsicológicas estudam não so-
estudian no sólo la producción final de una habili- mente a produção final de uma habilidade, mas
dad, sino también la forma en que se logra el resul- também a forma que se consegue o resultado. A
tado. El análisis cuali-cuantitativo del tipo de errores análise quali-quantitativo do tipo de erros que
que comete cada niño permitirá reconocer el perfil comete cada criança permitirá reconhecer o perfil
neurocognitivo empleado. [REV NEUROL CLIN neurocognitivo empregado. [REV NEUROL CLIN
2000; 1: 171-80] [http://www.revneurol.com/RNC/ 2000; 1: 171-80] [http://www.revneurol.com/RNC/
0101/a010171.pdf] 0101/a010171.pdf]
Palabras clave. Atención selectiva. Atención soste- Palavras chave. Atenção seletiva. Atenção susten-
nida. Control de interferencia. Estado de alerta. tada. Controle de interferência. Estado de alerta.
Flexibilidad cognitiva. Lóbulo frontal. Monitoriza- Flexibilidade cognitiva. Lobo frontal. Monitoriza-
ción cognitiva computarizada. Trastorno por déficit ção cognitiva computadorizada. Transtorno por
de atención con hiperactividad. Subtipos neuropsi- déficit de atenção com hiperatividade. Subtipos
cológicos. neuropsicológicos.

180 REV NEUROL CLIN 2000; 1: 171-180

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