Anda di halaman 1dari 17
DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

NUNU / GAFFAR D/A : SMOKER NABIRE

082397837077

DEPAN PASAR IKAN

SMOKER

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal

: Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.

Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. ...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar)

:

Alamat

:

Tempat, tanggal lahir

:

Jenis kelamin

:

Lulus Pendidikan Perawat tahun

:

Nama Perguruan Tinggi

:

NIRA PPNI

:

No STR / SIP

:

Tanggal kadaluarsa STR

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

  • 1. Foto copy KTP

  • 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

4. Foto Copy Serkom dan Sertifkat Profesi (bagi perubahan STR)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

 

,

..............

Pemohon

PAS FOTO

3X4

 

....................................

A. Data Diri

LAPORAN EVALUASI DIRI

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir NIRA PPNI aktif No. STR lama Tgl/Bln/Thn. STR Alamat Rumah

: ………………………………………………………

: ……………………………………………………… : .……………………………………………………… :……………………………………………………… : .................................................................................... : .....................................................................................

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi ..................................................................................

:

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ..................................................................................

No. Telp./ Fax tempat kerja

: ..............................................

/ ...................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No.

Komponen

Berkas pendukung

 

Tahun

……

…….

…….

…….

……

1

Pengalaman kerja

Salinan surat keterangan

         

mengelola pasien

atasan yang berwenang

2

Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik

Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan Institusi

         

3

Pengalaman sebagai pengelola pelayanan

Salinan surat keterangan atasan yang berwenang

         
DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln
keperawatan keperawatan (kepala bidang perawatan, ketua tim, supervisor, kepala puskesmas, ketua komite keperawatan) 4 praktisi praktik
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4
praktisi praktik mandiri
Keperawatan

Catatan:

  • 1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

.......

… ..

….

… ..

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No

 

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 
   

……

…….

……

… ..

1

Meneliti (pengembangan

1

Laporan penelitian yang Ditandatangani

         

pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan)

atasan………………… ..

2

Publikasi

           

1

Jurnal internasional

1

Salinan manuskrip jurnal

         

internasional……………

2

Salinan cover jurnal

         

internasional …

2

Jurnal nasional

1

Salinan manuskrip jurnal

         

terakreditasi

nasional terakreditasi………

2

Salinan cover jurnal nasional

         

terakreditasi……………….

3

Jurnal nasional tidak

1

Salinan manuskrip jurnal

         

terakreditasi

nasional tidak terakreditasi….

2

Salinan cover jurnal nasional

         

tidak terakreditasi………….

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln
 

No

 

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

   
   

……

…….

……

… ..

   

Buku

         

1

Menulis Buku

1

Salinan cover

         

buku……………………

2

Salinan isi buku …………

         

2

Menerjemahkan

1

Salinan cover

         

buku

buku………………………

2

Salinan isi buku ……………

         

3

Menyunting buku

1

Salinan cover

         

buku…………………

2

Salinan isi buku …………

         
 
  • 4 Presetasi oral

1

Salinan cover prosiding

         

seminar………… ..

2

Salinan jadual seminar ……

         

3

Salinan abstrak/ manuskrip

         

seminar ………………

Catatan:

  • 1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

    • E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

……

…….

……

… ..

… ..

 
  • 1 Kegiatan sosial

1

Salinan surat keputusan/ surat

         

masyarakat,

tugas……………

memberikan

2

           

penyuluhan

Salinan Laporan kegiatan yang

disyahkan penanggung jawab ……

 
  • 2 Penanggulangan

1

Salinan surat keputusan/ surat

         

bencara

tugas ……………

2

Salinan Laporan kegiatan yang

         

disyahkan penanggung jawab ……

 
  • 3 Pokja keprofesian

1

Salinan surat keputusan/ surat

         

Tugas

2

Salinan Laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab

         

………

 
  • 4 Bekerja di DTPK

1

Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan

         

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

Berkas pendukung:

  • 1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)

  • 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui,

Verifikator DPD PPNI Kab/Kota Perawat*)

Pemohon DKP PPNI/ Individu

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIRA

NIRA

*) coret yang tidak perlu

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

     

Salinan sertifikat penanganan

         
  • 1 Seminar/

1

infertilitas pada pelayanan primer

 

Salinan sertifikat penanganan kegawat daruratan intra uterin fetal

         

Temu

2

death (IUFD)

Ilmiah

3

Salinan sertifikat maternal neonatal emergencies ( prematur,post mature

         
 

and fetal emergency Salinan sertifikat Cancer Early Detection and Treatment of obesity

         

4

In Children

             
     

Salinan sertifikat konseling kesehatan reproduksi dan diagnosa

         
  • 2 Workshop/

1

infertilitas

Lokakarya

2

Salinan sertifikat self hipnotis dan

         
 

dan hipno touch nursing Salinan sertifikat rautine blood examination in preparation of

         

3

premature and post mature laboure

 

Salinan sertifikat the right analysis and distribution of drugs por patiens

         

4

safety

5

Salinan sertifikat imunization and after child birth for gold generation

         
   

6

Salinan sertifikat trend and issue of palliative care in indonesia

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat……………………

         

2

Salinan sertifikat …………………

         

3

Salinan sertifikat …………………

         

4

Salinan sertifikat …………………

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 4. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 5. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 6. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

     

Salinan sertifikat Meningkatkan Pengetahuan Tenaga Kesehatan dalam Penanganan

         
  • 1 Seminar/

1

Kegawatdaruratan Kardiovaskuler

 

Salinan sertifikatUpdate Peran Perawat Dan Bidan dalam Pelayanan Patient Safety plus

         

Temu

2

workshop Grafologi Kesehatan

Ilmiah

3

Salinan sertifikat Metode Paket Kemilau Senja Terhadap Perubahan Fisik, Seksual dan Psikologi pada

         
 

Perempuan Menopause Salinan sertifikat Update Penanganan BBLR dan Kejang

         

4

Demam pada Anak

5

Salinan sertifikat Bahaya Hipertensi

         
   

6

pada Kehamilan dan Gagal Ginjal Salinan sertifikat An Update of

         
     

Emergency Multipel Trauma Cases Salinan sertifikatBahaya Diabetes Gestasional dan Anemia pada Ibu

         

7

Hamil

     

Salinan sertifikatProblematika Seks

         

8

Bebas dan Aborsi di Era Modernisasi

   

9

Salinan sertifikatUpdate Skill of

         
     

HIV/AIDS and Hepatitis Salinan sertifikat Peran Petugas Kesehatan dalam Mengurangi Angka Kematian pada Pasien dengan

         

10

Perdarahan Post Partum

     

Salinan sertifikat Grafologi

         
  • 2 Workshop/

1

Kesehatan

 

Salinan sertifikat Bahaya Hipertensi

         

Lokakarya

2

pada Kehamilan dan Gagal Ginjal

 

Salinan sertifikat Peran Petugas Kesehatan dalam Mengurangi Angka Kematian pada Pasien

         

3

dengan Perdarahan Post Partum

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

 

3

Pelatihan

1

Salinan sertifikat

           

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 7. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 8. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 9. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat Basic Trauma

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 10. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 11. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 12. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 13. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 14. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 15. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

  • C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 16. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 17. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 18. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

    • C. Data Kegiatan Ilmiah

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 19. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 20. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 21. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

C. Data Kegiatan Ilmiah

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 22. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 23. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 24. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

C. Data Kegiatan Ilmiah

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION) Sekretariat : Jln

DEWAN PENGURUS DAERAH KOTA MAKASSAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSE’S ASSOCIATION)

Sekretariat : Jln Ratulangi No. 101 Makassar, Cp 085 255 759 852/0823 9307 8899

No

Komponen

 

Berkas Pendukung

 

Tahun

 

2012

2013

2014

2015

2016

 
  • 1 Seminar/

1

Salinan sertifikat

         

Temu

2

Salinan sertifikat

         

Ilmiah

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Salinan sertifikat

         
   

6

Salinan sertifikat

         
 
  • 2 Workshop/

1

Salinan sertifikat

         

Lokakarya

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         
 
  • 3 Pelatihan

1

Salinan sertifikat

         

2

Salinan sertifikat

         

3

Salinan sertifikat

         

4

Salinan sertifikat

         

5

Dst

         

Catatan:

  • 25. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

  • 26. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya

  • 27. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung