FORMULIR No.

Dokumen FM/8/KSI/00/01/01

No. Revisi 00

UNIVERSITAS HALU OLEO

BIODATA MAHASISWA Tgl. Berlaku
FAKULTAS PERTANIAN BARU Halaman 1 dari 1

BIODATA MAHASISWA BARU

1 IDENTITAS PERIBADI
A. Nama MOHAMAD SHAHRIZWAN
B. Nomor Stambuk Q1A118087
C. Program Studi/Jurusan ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN
D. Jalur Masuk di UHO *)
SBMPTN
E. Tempat/Tanggal Lahir Talaga Besar,17 Juni 2000
F. Agama ISLAM
G. Alamat (alamat sekarang) BTN KENDARI PERMAI
H. Telp. HP/e-mail 082293745373
I. Jumlah Saudara Kandung 4
J. Anak ke- 4
K. Asal Sekolah SMAN 4 BAUBAU

2 IDENTITAS ORANG TUA/WALI

I. NAMA AYAH ZAITUN

A. Tempat/Tanggal lahir Talaga besar,1 juli 1967
B. Pekerjaan buruh harian lepas(malaysia),merantau.
C. Telp. HP/@mail -
D. Alamat malaysia
2 juta atau 3 juta,tidak menentu,tergantung
E. Penghasilan per Bulan
bosnya
F.Jumlah Tanggungan Keluarga 3

II. NAMA IBU WA MURIJA

A. Tempat/Tanggal Lahir TALAGA BESAR, 1 MARET 1969

B. Pekerjaan GURU HONORER DI DESA TALAGA BESAR
C. Telp. HP/e-mail 081245605010
Kab.buton tengah;kec.Talaga Raya;Desa
D. Alamat
Talaga Besar
 FORMULIR No. Dokumen FM/8/KSI/00/01/01

No. Revisi 00

UNIVERSITAS HALU OLEO

BIODATA MAHASISWA Tgl. Berlaku
FAKULTAS PERTANIAN BARU Halaman 2 dari 1

E. Penghasilan per Bulan 300.000-500.000 Rp

3 MINAT DAN BAKAT BAHASA INGGRIS

4 KODE KATEGORI UKT*) 4

5 NILAI UKT 3.000.000

Keterangan : *) = Coret yang tidak diperlukan

1. Berkas difotocopy 2 rangkap, menggunakan MAP Plastik Snalhecter (1 rangkap untuk

Prodi/Jurusan & 1 rangkap untuk Subag. Kemahasiswaan dan Alumni)
2. Foto copy bukti form penetapan UKT & Slip Pembayaran UKT dari Bank

Kendari, 6 desember 2018

Mahasiswa,

(..................................................)