LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH

NOMOR : 031/RSI.M/SK-Dir/03/2016
TANGGAL : 17 MARET 2016
TENTANG : PANDUAN PENGKAJIAN
RISIKO JATUH

BAB I

DEFINISI

A. PENGERTIAN
Pengkajian adalah proses sistematis untuk mengumpulkan data, mengeksplorasi.
Pengkajian risiko jatuh adalah suatu cara untuk mengkaji data pasien yang berisiko jatuh.

B. TUJUAN
 Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan
dalam proses assesmen pasien risiko jatuh.
 Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah assesmen
pasien risiko jatuh. Kesalahan ini dapat berupa salah prosedur dan tidak
dilakukannya assesmen pasien risiko jatuh.
 Memperoleh data yang akurat dari pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area

 Panduan ini diterapkan kepada semua petugas RSI Masyithoh.

 Pelaksana panduan ini adalah seluruh petugas RSI Masyithoh.

B. Prinsip
 Assesmen pasien risiko jatuh dilakukan kepada pasien rawat inap, pasien IGD dan
pasien rawat jalan.
 Pelaksana pengkajian risiko jatuh pada pasien IGD dan Rawat Inap adalah perawat.
 Jika dalam pengkajian didapatkan skor pasien kategori sedang dan tinggi maka
dipasang stiker risiko jatuh warna kuning pada gelang pasien.
 Jika terjadi perubahan kondisi kesehatan pasien maka dilakukan reassesment risiko
jatuh pada pasien tersebut.
 Jika pasien akan di transfer ke unit lain dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh.
 Pada pasien rawat jalan, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat, security,
atau petugas admisi. Jika dalam pengkajian didapatkan hasil “Pasien berisiko jatuh
tinggi” maka dipasang pita kuning di lengan pasien untuk mendapatkan pelayanan
lebih dulu.
 Reassessment berkala dilakuan tiap dua hari sekali.
 Hasil pengkajian risiko jatuh diberitahukan ke DPJP untuk pertimbangan dalam
pengobatan pasien.

C. Kewajiban dan Tanggung Jawab

a. Seluruh Staf Medis Rumah sakit
 Memahami dan menerapkan prosedur assesmen pasien risiko jatuh.
 Memastikan bahwa prosedur assesmen pasien risiko jatuh dilakukan sesuai
prosedur yang telah ditetapkan.
 Melaporkan jika terjadi kesalahan berkaitan assesmen pasien risiko jatuh.
b. Perawat yang bertugas
 Memastikan bahwa prosedur assesmen pasien risiko jatuh telah dilakukan sesuai
prosedur yang berlaku.
c. Kepala ruang
 Memastikan seluruh staf di ruangan memahami prosedur assesmen pasien risiko
jatuh.

2
  Menyelidiki semua insiden yang berkaitan dengan kesalahan assesmen pasien
risiko jatuh dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insiden tersebut.
d. Manager
 Memantau dan memastikan panduan assesmen pasien risiko jatuh dikelola dengan
baik oleh kepala ruang.
 Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan assesmen pasien risiko jatuh.

3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Prosedur Assesmen Pasien Risiko Jatuh

1. Pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Risk Assessment

a. Ucapkan salam
b. Petugas memperkenalkan diri
c. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
d. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukannya assesmen pasien risiko jatuh.
e. Morse Falls Scale
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
PASIEN

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥ Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat atau alat penompang 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/ tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal /tirah baring/ 0
immobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
SKOR TOTAL
Nama dan paraf yang menilai

Kategori Skor:
Risiko tinggi ≥ 45
Risiko sedang = 25-44
Risiko rendah = 0- 24
Jika dari hasil assesmen ternyata skor pasien masuk kategori sedang- tinggi
maka pasang stiker risiko jatuh yang berwarna kuning pada gelang pasien.
f. Libatkan pasien/keluarga dalam proses assesmen risiko jatuh
g. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya.

2. Pada pasien Pediatri menggunakan Humpty Dumpty Scale

a. Ucapkan salam
b. Petugas memperkenalkan diri

4
c. Lakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
d. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukannya assesmen pasien risiko jatuh
e. Humpty Dumpty Scale
PARAMETER KRITERIA POIN SKOR
PASIEN
Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran nafas, dehidrasi
anemia, anoreksia sinkop/sakit
kepala, dll)
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi- anak
Pasien menggunakan alata bantu 3
atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi Dalam 24 jam 3
/ obat penenang / efek Dalam 48 jam 2
anastesi >48 jam 1
Penggunaan obat Penggunaan multiple: sedative, 3
obat hypnosis, barbiturate,
fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama dan paraf yang menilai
Kategori :

Risiko rendah = skor 7 – 11

Risiko tinggi = skor ≥12

Jika dari hasil assesmen ternyata skor pasien masuk dalam kategori tinggi maka
pasang stiker risiko jatuh berwarna kuning pada gelang pasien.
f. Libatkan pasien/keluarga dalam proses assesmen risiko jatuh
g. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya.

5
3. Pada pasien Rawat jalan menggunakan teknik modifikasi Get Up dan Go Test
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi:
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja penopang saat akan duduk?
 Bila tidak ditemukan a dan b maka pasien tidak berisiko jatuh.
 Bila ditemukan a atau b maka pasien berisiko jatuh rendah
 Bila ditemukan a dan b maka pasien berisiko jatuh tinggi.

4. Daftar obat penyebab risiko jatuh

NO GOLONGAN NAMA OBAT

1 Psikotropik Haloperidol
Risperidone
2 Antidepresan Amitriptyline
Nortriptyline
3 Benzodiazepam Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
Alprazolam
Flurazepam
Midazolam
4 Beta blocker Atenolol
Propanolol
5 Anti aritmia Amiodaron HCl
Digoxin
6 Calcium channel blocker Amlodipine HCl
Diltiazem
Nicardipine
Nifedipine
Verapamil
7 Alpha adrenergic blocker Doxazosin HCl
Prazosin HCl
Terazosin
8 ACE inhibitor Captopril
Enalapril
Lisinopril
9 Vasodilator Clonidine HCl
Hydralazine HCL
Isosorbite dinitrate

6
Lakukan monitoring dan evaluasi setelah dilakukan intervensi untuk mencegah jatuh
dan dokumentasikan ke rekam medis pasien.
INTERVENSI YANG DILAKUKAN UNTUK MENCEGAH JATUH
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan ,(-) jika belum atau tidak dilakukan, (*) jika pasien menolak
sekaligus berikan penjelasan
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
a Memastikan tempat tidur/ a Lakukan semua a Lakukan semua intervensi
brankard dalam posisi intervensi risiko rendah pada risiko rendah dan
rendah dan roda terkunci risiko sedang

b Menutup pagar tempat b Pasangkan kancing / pin b Monitor pasien tiap 1 jam
tidur/ brankard kuning
Beri tanda (√) apabila
c Tempatkan tanda risiko c Pastikan pasien memiliki
pagar sebelah kanan telah pasien jatuh pada daftar stiker warna kuning penan
dinaikkan nama pasien (warna dari risiko tinggi jatuh
Beri tanda (√) apabila kuning) pada gelang identifikasi
pagar sebelah kiri telah
dinaikkan

c Orientasikan d Beri tanda pasien risiko d Lakukan pemasangan

pasien/penunggu tentang jatuh pada bed pasien fiksasi fisik apabila
lingkungan/ ruangan diperlukan dengan
persetujuan keluarga

. e Tempatkan pasien di
kamar yang paling dekat
dengan nurse station (jika
memungkinkan)

D. Langkah pencegahan pasien risiko jatuh

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. Anjurkan pasien memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di sampaing tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walker/tongkat dalam jangkauan pasien
7. Pasang bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan

7
 11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostic atau
terapi
12. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
13. Pastikan pasien yang diangkut dengan barncard/tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang.

E. Penatalaksanaan pada pasien jatuh

1. Petugas mengucapkan salam kepada pasien dan keluarganya
2. Pasien yang mengalami jatuh diberikan pertolongan sesuai kebutuhan pasien,
diperiksa secara lengkap oleh perawat di tempat kejadian.
3. Petugas yang lain melapor ke DPJP/dr jaga untuk memastikan kondisi pasien,
melakukan pemeriksaan dan memberikan terapi yang tepat
4. Perawat melaksanakan terapi yang diberikan dan melakukan observasi terhadap
pasien jatuh.
5. Jika situasi sudah tenang dan pasien sudah tertangani dengan baik, perawat
melakukan pengkajian ulang resiko jatuh dan melaksanakan tindakan pencegahan
resiko jatuh.
6. Petugas /keluarga pasien yang mengetahui pertama kali insiden jatuh membuat
laporan insiden, dan dilaporkan ke tim KPRS RS sesuai alur yang ada

F. Pelaporan Insiden atau Kejadian Kesalahan assemen pasien jatuh.

a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam assesmen pasien risiko
jatuh dan akibatnya harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang
rawat atau departemen tersebut kemudian melengkapi laporan insiden.
b. Petugas harus berdiskusi dengan kepala ruang atau manager mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi dan akibatnya.
c. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
Kesalahan karena tidak dilakukan assesmen risiko jatuh, padahal pasien masuk
kategori risiko tinggi akibatnya pasien terjatuh dari tempat tidur.
d. Beberapa penyebab terjadinya kesalahan dalam assesmen risiko jatuh
adalah :
1. Assesmen risiko jatuh tidak dilakukan
2. Gelang penanda risiko jatuh tidak di pasang
3. Kurangnya culture atau budaya organisasi
e. Jika terjadi insiden akibat kesalahan assesmen risiko jatuh lakukan hal berikut :
1. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
2. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
3. Jika suatu prosedur yang salah telah dilakukan pada pasien para klinisi harus
memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan
prosedur yang tepat pada pasien.

8
G. Revisi dan Audit
a. kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
b. rencana audit akan disusun dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan. Audit klinis meliputi :
1) Jumlah prosentase kesalahan akibat tidak dilakukan assesmen risiko jatuh
2) Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan assesmen risiko jatuh
3) Kepatuhan dalam pendokumentasian assesmen risiko jatuh
c. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan assesmen risiko jatuh akan
dipantau dan di tindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

9
 BAB IV

DOKUMENTASI

Setiap petugas dalam melakukan pengkajian risiko jatuh wajib mengisi form
pengkajian risiko jatuh, begitu juga dengan informasi dan edukasi tentang pencegahan risiko
jatuh, dan ditandatangani kedua belah pihak antara pearawat dan pasien atau keluarga pasien.
Hal ini dilakukan sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga pasien sudah diberikan edukasi
dan informasi yang benar tentang risiko jatuh.setiap informasi dan edukasi yang dilakukan
harus didokumentasikan secara baik sesuai format yang ditentukan, sehingga lebih mudah
dalam evaluasinya.

10
FORM PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA LANJUTAN (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR TANGGAL

PASIEN

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder(≥ 2
Tidak 0
diagnosis medis)

Berpegangan pada perabot 30

Alat bantu
Tongkat atau alat 15
penompang

Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/ tirah baring

Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan
Lemah 10
Normal /tirah baring/ 0
immobilisasi

Status mental Sering lupa akan 15

keterbatasan yang dimiliki

Sadar akan kemampuan 0

diri

SKOR TOTAL
Nama dan paraf yang menilai

11
FORM PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK LANJUTAN (HUMPTY DUMPTY)
PARAMETER KRITERIA POIN SKOR TANGGAL
PASIEN
Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam 3
oksigenasi (masalah
saluran nafas, dehidrasi
anemia, anoreksia
sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap 3
keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan 1
diri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi- anak
Pasien menggunakan alata 3
bantu atau box atau mebel
Pasien berada di tempat 2
tidur
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi Dalam 24 jam 3
/ obat penenang / efek Dalam 48 jam 2
anastesi >48 jam 1
Penggunaan obat Penggunaan multiple: 3
sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
Nama dan paraf yang menilai

12