(BLM) Surveilans GAKY
(BLM) Surveilans GAKY
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Penanggung Jawab
Disiapkan : Diperiksa Disahkan
Ketua Tim Akreditasi Kepala UPTD Puskesmas
mendokumentasikan
15. Referensi Wijiono, Djoko hadi. 1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan.
Airlangga University Press. Surabaya.
16. Dokumen a. Data hasil kegiatan
Terkait b. Format laporan
17. Distribusi Penanggung Jawab Program
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
APAKAH ?
Penanggung Jawab Program Gizi membuat
1. instrumen kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi menentukan
2.
sasaran kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi menentukan
3. jumlah sampel kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi mendistribusikan
4. instrumen kajian kebutuhan dan harapan ke
masyarakat 1 kali dalam setahun
Sasaran diminta langsung mengisi instrumen kajian
5. dan langsung mengembalikan kepada Penanggung
Jawab Program Gizi
Penanggung Jawab Program Gizi menginventaris
6. data kebutuhan dan harapan masyarakat dari hasil
survey dan kotak saran
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
7. Program Gizi membahas hasil kajian kebutuhan
dan harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi melakukan
8. identifikasi masalah pemenuhan kebutuhan dan
harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi mementukan
9. proiritas upaya pemenuhan kebutuhan dan
harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi menyusun RUK
10.
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi menyusun RPK
11.
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat
Penanggung Jawab Program Gizi menyusun
12. Jadual Pelaksanaan Kegiatan dengan
memperhatikan usulan dari masyarakat
Penanggung Jawab mendokumentasikan.semua
13.
kegiatan
CR = ………………………...
Selomerto, - - 2013
PELAKSANA / AUDITOR
---------------------------------------