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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ

FACULTAD DE GESTIÓN Y ALTA DIRECCIÓN

EL COSTO DEL SEGURO EN EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO

NOMBRE: CRISOSTOMO BALVIN, WENDY PAMELA

CÓDIGO: 20130625

CURSO: GESTIÓN DE ORGANIZACIONES PÚBLICAS

2016-II
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 2
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................................... 4
2.1 SEGURIDAD SOCIAL ............................................................................................................................ 4
2.2 INTERVENCIÓN DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SEGUROS .................................................................. 5
2.3 REFORMA DE SISTEMA DE SALUD EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE.................................................. 6
2.4 SISTEMA DE ASEGURAMIENTO SOCIAL DE SALUD EN EL PERÚ ............................................................. 9
2.5 AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ............................................................................... 12
3. HECHOS ESTILIZADOS .............................................................................................................. 14
3.1 EL EMPLEO EN EL PERÚ ............................................................................................................. 15
3.2 SECTOR INFORMAL ............................................................................................................................ 17
3.2.2 Sobre su medición ..................................................................................................................... 19
4. METODOLOGÍA ............................................................................................................................ 20
5. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 21

1
1. Introducción

La población de trabajadores pertenecientes a la Población Económicamente Activa (PEA) del


Perú está conformada por empleados asalariados y empleados independientes. En el Perú, más
de 8 millones de personas (INEI, 2014) trabajan de manera independiente y gran parte de ellas no
se encuentra afiliada a ningún régimen de pensiones ni de salud, ya sea público o privado. Para el
2011, la población de trabajadores independientes sin cobertura previsional era de 31.2 % de la
PEA, siendo un porcentaje considerable de personas con falta de acceso al servicio de salud.

En el Perú, los empleados asalariados acceden al servicio de salud público al estar afiliados al
seguro Social de Salud-EsSalud, adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
(MTPE), por medio de sus contratos laborales y como parte de la protección de derechos laborales
de los trabajadores asalariados dependientes, contando además con la opción de optar por un
seguro de salud privado. No sucede así con los trabajadores independientes, por lo que surgió el
interés de esta investigación, al comprobar la desprotección generada para este tipo de
trabajadores en varios aspectos, principalmente en su seguridad social, en la vulnerabilidad que
presentarían al no contar con una pensión de jubilación, así como en la vulnerabilidad en cuanto
a la cobertura de gasto en salud, que serían solventadas con pagos de bolsillo.

Ante esta situación, se han propuesto e implementado medidas que faciliten el acceso al servicio
de salud público para los trabajadores independientes, porque una parte importante de la demanda
no cuenta con un seguro de salud que le permita cubrir los riesgos de enfermedades, que
conllevarían a gastos imposibles de afrontar para cualquier familia, riesgos que crecen con
ingresos variables que complican la prevención de gastos futuros de salud. Según el estudio
financiero actuarial del 2015 de la Organización Internacional del Trabajo en colaboración con
EsSalud, se muestra que gran parte de los trabajadores independientes no tienen capacidad
contributiva, debido a que el 83% (ENAHO 2012) gana menos de la Remuneración Mínima Vital.
Esta preocupación se ha materializado en la implementación del Seguro Potestativo de afiliación
voluntaria de EsSalud y el SIS independiente.

La presente investigación se centrará en los trabajadores independientes por cuenta propia de la


región Lima, la más poblada del Perú y con mayor cantidad de trabajadores independientes, sector
que carece de prestaciones de seguridad social, debiendo cubrirlas con sus propios recursos o
simplemente no acceder a ellas. Se presentarán las reformas de seguridad social implementadas
con el objetivo de favorecer el acceso al servicio de salud de este sector de la PEA ocupada, y
haciendo uso de la ENAHO se intentará evaluar y responder qué características generan una
mayor probabilidad de afiliación al sistema de seguridad social de salud pública de los
trabajadores independientes por cuenta propia durante el periodo 2011-2016 -periodo en el cual

2
entra en vigencia el SIS independiente, sistema que tiene como uno de sus objetivos primordiales
incrementar el grado de acceso al servicio de salud.

De esta manera, la investigación busca evaluar la probabilidad de que los trabajadores


independientes por cuenta propia (2011-2016) se hayan afiliado al sistema de protección social
de salud implementado específicamente para la reducción de la falta de acceso y la vulnerabilidad
a la cual ellos se mantendrían expuestos.

Se buscará analizar los determinantes para que la mayor parte de los potenciales demandantes del
servicio de salud se incorporen a este, a través de la observación del incremento porcentual de los
afiliados a la seguridad de salud pública y la modesta reducción de la PEA ocupada independiente
sin acceso a la seguridad de salud pública durante el periodo estudiado. Se identificará la
concentración de la mayor parte de los independientes y de esta manera se les relacionará con un
ingreso poco estable y bajo. Posteriormente, se realizará un modelo probit, teniendo en cuenta la
variable endógena dicotómica (afiliación al seguro de salud pública dirigido a la PEA
independiente), identificando los determinantes socioeconómicos que intervienen en esta
decisión.

La poca atracción de la demanda potencial por este tipo de seguro es explicada, mediante la
literatura económica, por la gran heterogeneidad de los servicios que ofrece la PEA ocupada de
trabajadores independientes por cuenta propia, así como por la heterogeneidad del servicio de
cada uno de ellos en distintas temporadas del año. Por lo que, si la intención es la accesibilidad
para la protección de esta parte de la PEA ocupada, estas medidas no estarían tomando en cuenta
la estacionariedad de los ingresos no constantes y bajos, al ser un cobro fijo mensual, incluso más
elevado que para un trabajador dependiente con derechohabientes, tanto en el SIS independiente
como en el EsSalud independiente. Esta sospecha se basa en lo señalado por la OIT en El sistema
de salud del Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la cobertura
contributiva (2013): “tanto para este colectivo de trabajadores como para el conjunto de los
trabajadores asalariados informales un aspecto que puede dificultar sus posibilidades de contribuir
con un seguro de salud es el hecho de que posiblemente el flujo de ingresos no sea estable.”

Sin embargo, también está vigente la posibilidad de mantenerse como independiente con la
intención de no tener un registro para tributar y así evadir el pago de impuestos, así como costos
de contratación laboral bajo un régimen de contrato de dependencia. No obstante, por simplicidad
de la investigación, este último punto no se tomará en cuenta, ya que se mantendrá como supuesto
que, para toda la PEA ocupada independiente, registrada o no como tributante, prima la búsqueda
de un seguro de salud para ellos y sus derechohabientes.

3
2. Marco Teórico

2.1 Seguridad Social

La seguridad social a lo largo de los años ha adquirido relevancia en temas coyunturales de interés
general para la sociedad, ello se vio reflejado en la adopción de los derechos económicos, sociales
y culturales (DESC), que incluyen, entre ellos, la seguridad social y la salud, en la declaración de
los derechos humanos en la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948 y en 1966 como
derechos legales en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
principalmente para evitar la vulneración de los derechos fundamentales inherentes a cada
humano1. La seguridad social ha tenido diversas definiciones a lo largo de su evolución. En las
etapas previas al nacimiento de la seguridad social, su finalidad era la protección de situaciones
de necesidad de manera individual, sin tomar en cuenta las situaciones que tenían un origen
colectivo. En respuesta a la responsabilidad para resolver estas situaciones de necesidad surgen
dos corrientes, por un lado, se busca la protección de los trabajadores, por otro lado, abarcar un
carácter más universal.

La “estrategia de Bismarck” es la primera corriente que surge en Alemania, un sistema de carácter


paternalista, un programa social caracterizado por promover el bienestar de los trabajadores que
combinaba los programas de indemnización de 1884 con el seguro de enfermedad; sin embargo,
generaba ventajas laborales y de protección débil, puesto que no incluía todas las situaciones de
riesgos laborales y de necesidad de los trabajadores, asimismo era un sistema que se limitaba a la
población asalariada2. En contraste a las ideas del sistema paternalista de protección a la población
asalariada, surge la “Estrategia Beveridge” en Inglaterra, un sistema de protección universal de
redistribución de la renta que buscaba ampliar las medidas de protección social de una manera
solidaria mediante las contribuciones de la población de mayores ingresos a los de menores
ingresos.

Así, se llega a definir a la seguridad social en los Convenios de la OIT e instrumentos de la ONU
como la protección que una sociedad proporciona a los individuos y los hogares para asegurar
el acceso a la asistencia médica y garantizar la seguridad del ingreso, en particular en caso de
vejez, desempleo, enfermedad, invalidez, accidentes de trabajo, maternidad o pérdida del sostén
de familia.

1
Véase https://www.escr-net.org/es/derechos
2
http://revistas.pucp.edu.pe/index.php/derechoysociedad/article/viewFile/16971/17272

4
El derecho a la seguridad social, que incluye la protección en cuestiones de salud universal de la
sociedad en el Perú, ha evolucionado mediante la creación de instituciones encargadas de cubrir
a los asegurados y familiares contra los riesgos de enfermedades, entre otros hechos, que afecten
a la salud, llegando a promulgarse en el 2009 la Ley N° 29344 de aseguramiento universal, cuyas
características evidencian su carácter obligatorio, progresivo, garantizado, regulado,
descentralizado, portable, transparente, sostenible.

Como es de conocimiento general, algunas de estas características no se cumplen en su totalidad


como evidencian algunas investigaciones de sostenibilidad financiera de los programas de salud
debido a la necesidad de mejoras en su financiamiento por la falta de contribuciones por parte de
la población y la falta de un manejo eficiente de los recursos en su implementación y desarrollo
que repercuten en la calidad brindada del servicio. Asimismo, el principio de universalidad, que
garantiza la constitución a todas las personas residentes en el Perú, con el carácter de
obligatoriedad y eficiencia, estarían siendo vulnerados de manera indirecta al no abarcar en su
totalidad a toda la población peruana. Esta población vulnerable que no cuenta con un seguro de
salud, ya sea por falta de información y/o acceso, por características propias de cada sector o por
la idea de asegurarse si es que se está enfermo sino no, genera una fuerte preocupación por parte
del Estado, ya que esta seguridad social “puede contribuir a la cohesión social y al crecimiento y
desarrollo general del país mediante la mejora de las condiciones de vida”, según la OIT.

2.2 Intervención del Estado en el Sistema de Seguros

“Los seguros representan una forma efectiva de enfrentar las intervenciones “catastróficamente
costosas”, definidas como aquellas que un individuo o su familia pueden solventar solo vendiendo
activos o contrayendo deuda” (Seinfeld, 2007: 15). En primer lugar, los seguros tienen la finalidad
de proteger a la población de la ocurrencia de enfermedades de carácter aleatorio o eventos
fortuitos, tanto a un individuo como a una familia, funciona como una herramienta de
estimulación y propagación de prevención. En segundo lugar, funciona como una herramienta
financiera para solventar la atención en establecimientos de salud ante la ocurrencia aleatoria de
alguna enfermedad; es decir, previene el gasto catastrófico al que estarían expuestos individuos y
familias; es decir, previene “costes médicos tan elevados que obligan a los individuos o a las
familias a reducir significativamente su nivel de vida” (Stiglitzs, 1995, p.338).

El sistema de seguros de salud se desarrolla en un mercado de información asimétrica, que según


Stiglitz, sucede cuando dos partes de una transacción poseen diferente información, esto conlleva
a un problema de riesgo moral o sobreconsumo y de selección adversa. El primero se refiere al
aumento de la probabilidad de que ocurra lo que se está asegurando, que aumente el coste de lo
pagado por el seguro; el segundo, se refiere a que por falta de información de las personas por

5
parte de las aseguradoras, los mejores riesgo, es decir, los de poca probabilidad de que se
enfermen y necesiten asistencia médica, deciden no pagar altas primas y abandonan el mercado,
quedándose aseguradas una pequeña población, los peores riesgos, lo cual aumenta el coste medio
por póliza3.

“En los seguros privados existe una estrecha relación entre los pagos realizados por el tomador
del seguro, los riesgos a los que se enfrenta y los que recibe. Por 1o tanto, la prima de la póliza
de un seguro médico depende de factores relacionados con el estado de salud del individuo, como
su edad.” (Stiglitz: 2000, 390). Es por ello que las fallas de mercado presentes por la asimetría de
información existente en el mercado privado de seguros generan un sesgo de una mayor afiliación
de la población que es más riesgosa y que probablemente tendría mayores gastos futuros, lo cual
encarece las primas de seguros y limita a que la población con menor riesgo salga del mercado de
seguros. Ello suele realizarse con el “descreme” que consiste en aumentar los gastos
administrativos como herramienta de selección de las personas más riesgosas4. Esto afecta la
eficiencia y equidad y de esta manera surge la necesidad de la intervención del Estado justificado
por la falta de información sobre la naturaleza de los riesgos de compradores de seguros.

De esta manera la intervención del Estado en la provisión de salud se da a través del


financiamiento y la regulación. Las políticas de salud promueven la equidad de financiamiento,
es decir, mediante condiciones redistributivas buscan reducir las desigualdades producidas por la
dinámica del mercado de seguros. En el Perú se interviene mediante el financiamiento de los
regímenes subsidiado y semicontributivo por la necesidad de integrar la totalidad de la población
peruana, por el carácter de obligatoriedad de la universalidad del aseguramiento en salud, y debido
a las fallas en el mercado de seguros que surgen en las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud privadas (compañías de seguros y clínicas privadas de salud).

2.3 Reforma de Sistema de Salud en Latinoamérica y el Caribe

El sistema de salud en los países de América Latina y El Caribe (LAC) brindaba atención de salud
en dos niveles: el primero para el sector formal empleado; el segundo, para las personas pobres y
no aseguradas. Según detalla el informe Hacia la cobertura universal en salud y la equidad en

América Latina y el Caribe (2017), durante las décadas de 1980 y 1990, países como Chile, Costa

Rica, Colombia y Brasil iniciaron reformas para disminuir las desigualdades que se habían

3
LA ECONOMíA DEL SECTOR PUBLICO (2000), J. Stiglitz.
4
Repensando la salud en el Perú (2007:54)

6
originado al incorporar solo dos niveles. En las últimas dos décadas, gobiernos de toda América
Latina y el Caribe han fortalecido el desempeño de sus sistemas de salud elaborando políticas
dirigidas al aseguramiento universal en salud. Debido al afianzamiento del derecho de vivir en
democracia, incrementaron las demandas de mejora de políticas sociales orientadas a incrementar
el bienestar de la población, así como mejoras de acceso a los servicios de salud de calidad y
transparencia por parte del sector público, que fueron respondidas mediante políticas inclusivas
de salud que buscaban ampliar la cobertura a toda la población5. Entre las principales medidas
emprendidas para avanzar en el aseguramiento universal en salud tenemos las presentadas en el
siguiente cuadro.

Cuadro 1: Reformas emprendidas para el CUS

Principales Medidas Emprendidas para avanzar la Cobertura Universal en Salud


Creación del FONASA- Fondo Nacional de Salud (1981)
Chile
Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas-AUGE (2005)
Régimen Especial dirigido a indigentes (1984)
Costa Rica Transferencia de Servicios de salud del Minsa a la CCSS (1993)
Afiliación Obligatoria del trabajador por cuenta propia (2006)
Guatemala Programa de Extensión de Cobertura- PEC (1997)
National Health Fund (2003)
Jamaica
Abolición del cobro a los usuarios en las instalaciones públicas (2008)
Sistema Único de Saúde -SUS (1988)
Brasil
Programa Saúde da Familia (1990)
Colombia Sistema Nacional de Seguridad Social Integral- Ley N° 100 (1993)
Seguro Materno Infantil (1993) pasó a ser Sistema Integral de Salud
Perú
(2002)
México Sistema de Protección Social en Salud - SPSS (2003)
Plan Nacer (2004)
Argentina
Plan Sumar (2012)
Uruguay Sistema Nacional Integrado de Salud - SNIS (2007)
Fuente: Datos de tomados de Hacia la cobertura universal en salud y la equidad en América Latina y el Caribe-Grupo Banco
Mundial, OPS y OMS (2017). Elaboración Propia.

Varios países en el proceso de volver realidad las aspiraciones de lograr el aseguramiento


universal promulgaron grandes reformas, en cuanto a la atención médica, bajo el seguro social
financiado mediante impuestos a la renta salarial e ingresos fiscales. El primero cubría en gran
parte a los empleados formales, y el segundo, debía cubrir a toda la población. Sin embargo, en
la práctica “los ministerios carecieron de suficientes presupuestos y de eficiencia para cumplir
con el mandato encomendado y por defecto, se convirtieron en subsistemas dirigidos a atender a

5
https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/22026/9781464811777.pdf?sequence
=8

7
los segmentos poblacionales más pobres. Otros países optaron por reformas que abordaron
directamente un sistema único” (BM, OPS, OMS: 2017). Por lo que aún no existe una forma
correcta de alcanzar el objetivo de aseguramiento universal, cada país posee mecanismos
institucionales distintos para llevar a cabo las reformas de salud y desafíos propios por afrontar
dentro de sus limitaciones y recursos disponibles. Las realidades socioeconómicas,
epidemiológicas y demográficas no son estáticas por lo que es necesario que las políticas públicas
se actualicen6.

Los objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) han servido como marco mundial, un programa
de acción para los sistemas de salud para la acción conjunta orientada a la reducción de pobreza
y a la mejora del bienestar de las personas de pocos recursos. Para poder alcanzar los ODM es
necesario contar con sistemas de salud equitativos y eficaces. El análisis de las reformas se da
mediante el marco propuesto por Busse, Schreyögg y Gericke (2007). Este marco posee tres
dimensiones: cobertura de población, beneficios y financiamiento, y puede ser aplicado sin
importar la estructura del sistema de salud. Ha permito a los países buscar instrumentos adecuados
para cumplir con los objetivos de la ODM.

En este sentido, en varios países del LAC, el sistema de salud ha tenido una evolución similar.
Terminando el siglo anterior con dos subsistemas separados; un subsistema social de
aseguramiento en salud con mayor financiación, restringido solo a los cotizantes y sus familiares;
y el ministerio de salud financiado con fondos fiscales que buscaba beneficiar a toda la población7.
Camino hacia el Cobertura Universal en Salud (CUS), algunos países mantuvieron el sistema
pluralista, donde subsiste el régimen contributivo así como el subsidiado para los pobres
denominado semi integrado; otros han alcanzado elevados niveles de integración como Chile,
Colombia y Uruguay equiparando los paquetes de servicios ofrecidos; otro grupo de países ha
optado por segmentar sistemas que mantienen el seguro social financiado por nómina y por
complementar los servicios del ministerio de salud. En el siguiente cuadro se presentarán las
características de la financiación y servicios de los sistemas de salud del LAC elaborado por el
informe del Banco Mundial, Organización Panamericana de la Salud y el Organismo Mundial de
la Salud (2017) que sintetiza la evolución en los regímenes de financiamiento y prestación de
servicios llevados a cabo para el CUS.

Cuadro 2: Evolución de Regímenes de financiamiento para el CUS

País Principal fuente de ingresos

6
“De hecho, la Asamblea Mundial de la Salud (58.33) y la Resolución de la OPS CD53/5 señalaron que los
Estados miembros deben hacer una planificación estratégica de las rutas a tomar e insinuaron que
alcanzar la CUS debe verse más como una travesía y no como un destino (OPS, 2014; OMS, 2005)”,
extraído de Hacia la cobertura universal en salud y la equidad en América Latina y el Caribe 2017.
7
https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/22026/9781464811777.pdf?sequence
=8

8
Grado de Red primaria de prestación de
segmentación servicios
Brasil integrado SUS: recursos fiscales Instalaciones públicas o privadas
facilitadas por SUS
Costa Rica integrado Régimen contributivo (CCSS): impuestos Instalaciones (propias) de la CCSS
de nómina y recursos fiscales (subsidios
para grupos vulnerables)
Chile Avanzado Régimen Contributivo (ISAPRES): Instalaciones privadas (ISAPRES);
impuestos de nómina y primas voluntarias; instalaciones privadas (cotizantes
Semi integrado
Régimen Subsidiado (FONASA): de FONASA) y públicas
impuestos de nómina y recursos fiscales (cotizantes y subvencionados de
(subsidios para grupos vulnerables) FONASA)
Colombia Avanzado Régimen Contributivo: impuestos de Instalaciones privadas (Régimen
Semi integrado nómina; Régimen Subsidiado: recursos Contributivo); instalaciones
fiscales y cruzados provenientes del públicas (Régimen subsidiado)
Régimen Contributivo
Uruguay Avanzado Régimen Contributivo (FONASA): Instalaciones privadas sin fines de
Semi integrado impuestos de nómina; subsidios lucro (IAMC); Instalaciones
administrados por separado para grupos públicas (ASSE)
vulnerables: recursos fiscales
Argentina Semi integrado Régimen Contributivo (obras sociales): Instalaciones (propias) del régimen
impuestos de nómina; Régimen Subsidiado contributivo; instalaciones del
(Plan Nacer/Plan Sumar): recursos fiscalesministerio de salud (Plan
Nacer/Plan Sumar)
México Semi integrado Régimen contributivo (IMSS, ISSSTE): Instalaciones (propias) del régimen
impuestos de nómina; Régimen Subsidiado contributivo; instalaciones del
(SPSS-Seguro Popular): recursos fiscales ministerio de salud (SPSS-Seguro
Popular)
Perú Semi integrado Régimen contributivo (EsSalud): impuestos Instalaciones (propias) del régimen
de nómina; Régimen Subsidiado (SIS): contributivo; instalaciones del
recursos fiscales ministerio de salud (SIS)
Guatemala segmentado Régimen contributivo (IGSS): impuestos de Instalaciones (propias) del régimen
nómina contributivo; instalaciones del
ministerio de salud y de
organizaciones no
gubernamentales con contrato
público
Fuente: Tomado de Hacia la cobertura universal en salud y la equidad en América Latina y el Caribe, elaboración del Grupo
Banco Mundial, OPS, OMS (2017).
https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/22026/9781464811777.pdf?sequence=8

Muchos de estos programas hacen énfasis en la protección a los pobres o población vulnerable
como el caso de Costa Rica que con su sistema único integrado ha avanzado en la cobertura
universal abarcando al sector informal. Chile y Colombia ampliaron la cobertura mediante sus
dos subsistemas de afiliación, pero son las políticas de subsidios cruzados y equiparación de
beneficios los que finalmente han contribuido a alcanzar elevados niveles de integración.

2.4 Sistema de aseguramiento social de salud en el Perú

O. Lazo-Gonzales, J. Alcalde-Rabanal y O. Espinosa-Henao (2016) en su investigación sobre el


Sistema de salud peruano presentan un recuento de la configuración del sistema de salud en el
Perú en la cual evidencian que aún se mantiene altos niveles de inequidad e ineficiencia. A

9
continuación, se relatarán los hechos más relevantes que permiten tener un mayor entendimiento
de la estructuración del Sistema de salud basado en la investigación de los autores mencionados.

El Sistema de salud en el Perú se ha transformado a lo largo de las décadas, durante el periodo


colonial se tenía instaurada la red de la Beneficencia Pública forjada por la Sociedad de
Beneficencia de la aristocracia virreinal, en la cual se brindaba atención a los “pobres de
solemnidad”. Esta se mantuvo hasta gran parte de la vida republicana, luego pasó a ser un sistema
estatal populista8.

En la década de 1930, el Seguro Social surgió enfocándose en la protección social de los


trabajadores. En 1933, se creó la Caja Nacional del Seguro Social Obrero, entidad destinada la
provisión de servicios de salud; sin embargo, pasó a construir su propia red de establecimientos
motivado por políticas e intereses económicos y con ello se perdió la oportunidad de constituir un
sólido subsistema público. En 1948 se creó la Caja Nacional del Seguro Social del Empleado. Es
en 1973, 25 años después, que se crea el Seguro Social del Perú con la integración de ambas
organizaciones. De esta manera, se observa que en la década de 1970 inician los esfuerzos por
formar un sistema de salud, para lo cual se asume la administración de la red hospitalaria nacional
de la Beneficencia Pública y organizar el subsistema público estatal. En 1980 se da la
conformación del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) como entidad autónoma.
Asimismo, se instauran modalidades segmentadas de seguro social para poblaciones particulares
mediante las redes de servicios de institutos militares y policiales (Lazo, Alcalde y Espinosa:
2016).

La necesidad de reformar el Sistema de Salud Peruano se concreta en 1975 con la creación del
Sistema Nacional Coordinado de Salud. Luego de intentos fallidos de reforma del sistema de
salud, ya sea por discrepancias ideológicas, falta de apoyo de actores sociosanitarios o dificultades
de orden jurídico, en 1997 con la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud se
reformó el IPSS y se creó el Seguro Social de Salud. Esta comprende la provisión de
aseguramiento tradicional a través de la red de hospitales cuya denominación pasa a ser Essalud
y la privada a través de las EPS9.

De esta manera, se va transformando la asistencia sanitaria en salud a un aseguramiento universal,


a finales de la década de 1990, con la creación de programas de salud que supere la barrera de
acceso económico de la población de menor ingreso: El Seguro Escolar gratuito y el Seguro
Materno Infantil y la posterior creación del Seguro Integral de Salud.

8
Véase en El sistema de salud en Perú: situación y desafío (2016), O. Lazo-Gonzales J. Alcalde-Rabanal O.
Espinosa-Henao.
9
Véase en El sistema de salud en Perú: situación y desafío (2016), O. Lazo-Gonzales J. Alcalde-Rabanal O.
Espinosa-Henao.

10
A inicios del milenio, se impulsó el aseguramiento universal como parte del marco de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. En el 2009, el Perú inició la implementación del
Aseguramiento universal en salud (AUS)10. El Sistema de Aseguramiento Universal Peruano
cuenta con tres regímenes de financiamiento: El régimen contributivo, el régimen subsidiado y el
régimen semicontributivo. El primero, comprende a la población que por medio de contribuciones
directas a través de su empleador o por cuenta propia se vinculan a las instituciones
administradoras de fondos se aseguramiento en salud. El segundo, comprende a la población más
vulnerable y de menores ingresos afiliada a las entidades administradoras de los fondos de salud
mediante un financiamiento público total otorgado a través del Seguro Integral de salud (SIS). El
tercero, comprende a las personas afiliadas por medio de financiamiento público parcial y aportes
de asegurados o empleadores.

Cuadro 3: Regímenes de financiamiento del Sistema de Salud del Perú

Regímenes de financiamiento

Régimen Contributivo Régimen Contributivo


Régimen Privado
Indirecto (subsidiado) Directo
Recursos fiscales, aporte Contribuciones directas de Pago directo de
de hogares y ocasionales empleadores. Dos maneras: honorarios y gasto de
donaciones de cooperación Seguro Social de Salud bolsillo (familias).
internacional. (EsSalud) y seguro social
privado (EPS).

Fuente: El sistema de salud en Perú: situación y desafíos (2016). Elaboración Propia.

CREACIÓN DEL SIS

La integración del Seguro Materno Infantil (SMI) con el Seguro Escolar Gratuito (SEG) dio
origen a la Unidad de Seguro Integral de Salud en octubre de 2001. Su creación se dio, en un
primer momento, con la finalidad de reducir la morbilidad materna-neonatal y la desnutrición
crónica infantil, luego abarcó más programas en busca de constituirse como un sistema de
aseguramiento sostenible que brinde servicio de calidad para la población no asegurada, en
especial en condición de pobreza o pobreza extrema11.

Según el reporte Hechos concretos sobre La Seguridad Social de la OIT, hacia el 2000:

10
Implementado con abierta oposición de instituciones importantes como colegios profesionales,
gremios laborales y organizaciones de sociedad civil, por lo que se establecieron consensos mínimos a
través del Foro por el Acuerdo Nacional. Posición de Foro Salud frente al Aseguramiento Universal en
Salud, 2010. En El sistema de salud en Perú: situación y desafíos, 2016.
11
Ministerio de Salud: 80 años protegiendo tu salud

11
“se suponía que la proporción creciente de la fuerza de trabajo de los países en desarrollo,
terminaría en un empleo en el sector formal cubierto por la seguridad social. Sin embargo, la
experiencia ha mostrado que el crecimiento del sector informal se ha traducido en tasas de
cobertura estancadas o en proceso de reducción. Aún en países con un elevado crecimiento
económico, cada vez más trabajadores, a menudo mujeres, se encuentran en empleos menos
seguros, como es el trabajo eventual, el trabajo a domicilio y algunos tipos de empleo por
cuenta propia que carecen de cobertura de la seguridad social” (OIT: 2000).

Asimismo, una de las lecciones latinoamericanas para el caso peruano que Petrera y Seinfield
muestran en Repensando la salud en el Perú (2007) es que “la cobertura de aseguramiento social
en el Perú es extremadamente sensible y se asocia de manera negativa al crecimiento del
subempleo”, las estrategias para integrar a esta población han sido ineficaces por la herramienta
de selección adversa que eleva el costo administrativo así como la falta de incentivos y la
desconfianza de afiliarse por parte de esta población (Petrera y Seinfield: 2007, 69). En otras
palabras, existe una población vulnerable que no se encuentra bajo la protección de seguridad
social en salud que cuentan con empleos menos seguros o trabajos eventuales en el sector
informal, por un lado, o por independientes cuyos incentivos de afiliación a un seguro de salud
no han sido suficientes.

2.5 Afiliación a la seguridad social en salud

Colombia
Juan Villafrade y María Esquivel (2017) estiman a probabilidad de que el individuo Caleño tenga
afiliación al Sistema de Salud, para la estimación de la probabilidad empleó un modelo
multinomial con cuatro posibilidades de escenario: ser cotizante, beneficiario, ser usuario del
SISBEN y no tener ningún tipo de afiliación. Las variables explicativas de las variables
dependientes las divide en dos grupos, por un lado, las características personales como edad,
estado de salud educación, empleo, entre otros; y por otro lado, las características del hogar como
gasto en salud, vivienda propia, número de personas en el hogar, entre otros. Entre los resultados
halladas se encuentra que persiste la brecha en cuestiones de género, los hombres tienden a ser
cotizantes mientras que las mujeres beneficiarias (dependencia). Se encuentra que la clase media
caleña, estrato 3, es vulnerable respecto a otros estratos en cuanto a la probabilidad de no ser parte
del régimen de salud. La educación lleva a que las personas sean más propensas a pertenecer al

12
régimen contributivo. Debido a que las personas educadas tienden a preocuparse por su
productividad por lo que es un factor indispensable mantener una buena salud.

México
Nancy Hernández (2004)12 encuentra en el nuevo modelo de financiamiento dado por el Sistema
de Protección Social en Salud que una reducción moderada del gasto de bolsillo de los hogares
se puede esperar una mejoría considerable en la justicia de la contribución financiera. Una
reducción del 5% del gasto de bolsillo en las personas afiliadas, y una disminución del 20 al 30%
en la población no afiliada reflejarían una mejora en la reducción los gastos catastróficos y justicia
de financiamiento de los hogares. Entre los determinantes de afiliación consideran la condición
de salud, las expectativas a la calidad del servicio a recibir y abastecimiento de medicamentos,
entre otros. Para realizar esta investigación se realiza la imputación del ingreso para asignar un
decil por ingreso imputado, ya que es un dato que no se obtiene de la cédula de estudio
socioeconómico. Luego se realiza una regresión logística cuya variable dicotómica es si la familia
se afilió o no, en función a las características del hogar y de sus integrantes.

Perú
Akram Hernández (2015)13 presenta una investigación en la cual se examinan los determinantes
y efectos que proporciona la afiliación al SIS en la cobertura de protección social y acceso a
servicios de salud. Los datos usados son basados en ENAHO 2013. Se estiman dos regresiones
mediante modelos probit, la primera para la variable afiliación de seguro y la segunda para
atención en servicios de salud. Se halló que a medida que las características de vulnerabilidad se
hacen presentes y crecientes, existe un incremento de la probabilidad de ser afiliado al SIS. Los
resultados muestran cambios favorables en el sexo femenino, menores de edad, adultos mayores,
personas de lengua quechua, aymara y residentes de la selva; sin embargo, al analizar el acceso a
servicio de salud indican que afiliar a las personas a un seguro de salud no es suficiente para
garantizar el acceso a servicios de salud, ello apuntaría a problemas con los establecimientos de
salud, que podría ser visto como un efecto negativo de la efectividad de aseguramiento público y
su capacidad operativa que no incrementa proporcionalmente a la demanda.

Las investigaciones anteriores aportan a la presente investigación con sus diversas maneras de
abordar la probabilidad de ser afiliado a un sistema de salud; en la primera investigación se usa
un modelo de probabilidad multinomial; en la segunda, un modelo de probabilidad logística y en
el tercero un modelo de probit. En la primera se precisa los determinantes mediante dos grupos:
características de los individuos y características del hogar; en la segunda investigación, además

12
Véase en la tesis para obtener el grado de Maestra en Gobierno y Asuntos Públicos de Nancy
Hernández (2004): Los determinantes de la afiliación al Seguro Popular de Salud en México 2003
13
Véase en Determinantes de la afiliación y acceso a servicios de salud en el Perú: el caso del Seguro
Integral de Salud (2015)

13
de incluir las características tradicionales del individuo y hogar, incluye las expectativas de la
calidad de servicio y abastecimiento de medicamentos; en la tercera investigación, presentan dos
modelos debido a la conexión que se tiene en el acceso a servicio de salud y la probabilidad de
afiliarse. De esta manera, se busca extraer los determinantes tradicionales que han sido útiles en
las investigaciones; sin embargo, se agrega un componente que no ha sido tomado en cuenta como
es la autopercepción de bienestar que estaría incorporando un componente psicológico en la
decisión de afiliación de este grupo en específico de la población económicamente activa, lo cual
evidenciaría la necesidad de abordar políticas de salud si se busca lograr un aseguramiento
universal.

3. Hechos Estilizados
Para fines de este trabajo se usará la clasificación de la OIT para definir a los trabajadores
independientes por cuenta propia como “trabajadores que, trabajando por su cuenta o con uno o
más socios, tienen el tipo de empleo definido como “empleo independiente” y no han contratado
a ningún “empleado” de manera continua para que trabaje para ellos durante el período de
referencia” (2013). Asimismo, cabe resaltar que existe un consenso en caracterizar a este grupo
de trabajadores independientes como heterogéneo y con alta incidencia de la informalidad. (OIT,
2013)

De la observación del panorama de la PEA ocupacional durante el 2010, año previo a la vigencia
del sistema bajo análisis, se comprueba que los trabajadores asalariados alcanzaron los 7 millones
de personas, siendo los de cuenta propia 5.3 millones de personas. En cuanto a las prestaciones
de salud, se contaba con un régimen contributivo a través de Empresas Prestadoras de Salud
(EPS). En el 2011 se da la creación del SIS individual, si bien hubo una inserción, esta no fue
muy significativa. Actualmente, la Sociedad Nacional de Industrias estimó una inserción [u1] al
mercado laboral de 220000 jóvenes en una plaza no formal y de 37000 trabajadores que migrarán
de formal a informal. Así, se observa que la cifra de trabajadores independientes va en aumento
y lo que se busca es evitar la vulnerabilidad a la que estarían expuestos si no cuentan con un
seguro social de salud que los proteja.

Para la investigación se realizará el cálculo de las desigualdades por Nivel Socioeconómico (NSE)
del índice de concentración de la población que no cuenta con acceso al servicio de salud por
sectores socioeconómicos del grupo de la PEA independiente ocupada para identificar a qué nivel
socioeconómico pertenece gran parte de este grupo desprotegido. Según Beteta y Del Pozo, una
manera de representar la relación entre el NSE de los individuos y, en este caso de la variable Y,
estaría representada por la población que accede al servicio de salud pública del sector objetivo,
a través del índice de concentración que se usará en la investigación, dado que los métodos usuales
presentan deficiencias en el cumplimiento de un conjunto idóneo de características:

14
“A pesar de la utilidad de cada uno de estos indicadores para caracterizar la desigualdad, aquellos
presentan deficiencias en términos del cumplimiento de un conjunto idóneo de características
como las siguientes: i) representar adecuadamente la dimensión socioeconómica de las
desigualdades; ii) reflejar lo que ocurre en toda la población y iii) ser sensible a cambios en la
distribución de la población a través de NSE. Una medida que satisface estos requerimientos es
el Índice de Concentración (IC) (Kakwani et al. 1997; Sen y Foster 1997; Wagstaff et al. 1991)”.
(Beteta y Del Pozo, 2014)

De esta manera, se puede concluir que si bien una parte de la población está incluida en la
condición socioeconómica de extrema pobreza, esta en su gran mayoría ya cuenta con el SIS
gratuito. Por lo que se analizará a la PEA ocupada independiente que no accede a los beneficios
de SIS gratuito ni de EsSalud regular, al no cumplir con las condiciones de la población a la cual
se asiste.

3.1 El empleo en el Perú

Chacaltana (2017) muestra que la transición demográfica, se dio después de la década de 1950,
constituyendo el llamado baby boom peruano, a finales de la década de 1980 y 1990 e impactó
en el momento en que la economía peruana no mostraba un buen desempeño histórico a lo largo
del siglo xx. La natalidad cayó drásticamente y se espera un cambio en la composición
demográfica en las siguientes décadas. Al crecer la oferta y contraerse la demanda laboral se
redujeron los salarios reales y si bien no creció el desempleo, crecieron de manera sustancial el
subempleo y la informalidad (MTPE:1998 en Chacaltana:2017).

Asimismo, se evidencia, que a lo largo de las 5 últimas décadas hubo una transformación en la
composición del empleo por sector económico y en menor medida por grupos ocupacionales,
trasladándose el empleo masivo del sector agrícola al sector servicios. En la descomposición del
cambio en la tasa de empleo formal (2007-2015) de Chacaltana, se observa que el nivel de empleo
informal sigue siendo elevado. Estas tendencias son motivo de preocupación y se deben a que
estas formas de relación laboral siempre han implicado una menor remuneración, al margen de
las regulaciones laborales (derechos laborales) y sin protección social.

En cuanto al tipo de calificación presenta un análisis de la evolución del empleo para el periodo
2005-2015 y la compara con el periodo 1997-2015. Se llega a evidenciar que se ha mantenido la
misma estructura en la distribución de los puestos. Sin embargo, se presenta un cambio en la
oferta de calificaciones, aumentando la calificación alta y reduciéndose la baja para el periodo del
2005-2015 a diferencia del periodo 1997-2015, donde se mostraba de forma contraria.

15
Por el lado de la demanda de calificaciones14, no se han observado cambios sustanciales, se ha
mantenido por décadas la misma estructura: "En 1997, más de la mitad de los ocupados laboraban
en actividades donde la demanda de calificaciones era baja. Casi un 40% lo hacía en puestos de
trabajo que demandaban un nivel medio de calificaciones y cerca de un 8% en actividades que
requerían un alto nivel de calificaciones. Esto no ha variado notablemente 20 años después, pues
en 2015 la distribución de puestos de trabajo era 49% para baja calificación, 42% para calificación
media y 9% para alta calificación" (Chacaltana: 2017).

No obstante, la creación de 5.3 millones de nuevos empleos entre 1997 (inicio de las encuestas
de hogares a nivel nacional en el Perú) y el 2015 presenta una diferencia en su composición si se
compara con el periodo 2005-2015 por el lado de la oferta: "en términos dinámicos, de los 5.3
millones de empleos que se generaron en la economía peruana entre 1997 y 2015, 2.7 millones
fueron empleos que requieren baja calificación, 2.3 millones son empleos que requieren media
calificación y menos de 500 mil fueron empleos que requieren alta calificación" (Chacaltana:
2017). Por el lado de la oferta para el periodo 2005-2015, se notó un cambio sustancial en la
calificación del empleo, de los 5.3 millones de nuevos empleos, 2.6 millones fueron de alta
calificación, 3 millones de calificación media y 300 mil para calificación baja en este periodo.

De esta manera, la tendencia para el futuro apunta a un desajuste entre la oferta y demanda de
calificaciones, debido al crecimiento de la oferta de adquisición de calificaciones mientras la
demanda se mantendría rezagada. Asimismo, influyen la probable aparición de nuevas formas de
trabajo, empleos a tiempo parcial o empleos temporales, y que se siga contando con el empleo
por cuenta propia que ha sido una práctica común por décadas en el Perú (Chacaltana: 2017).

Como consecuencia de este desajuste entre la oferta y demanda de empleo, se observa que una
parte de los que son independientes fueron, en un periodo anterior, parte de la población entre 15
y 29 años que ni trabaja ni estudia clasificados como NEET o NINI según el INEI, alcance cuya
connotación no es negativa; es decir, ser independientes no es consecuencia de una decisión
individual (no son ociosos ni improductivos). En los NINI se incluye a los que no participan de
un trabajo o apoyan en actividades de producción o familiares no remuneradas. Podrían estar
sobre calificados, enfrentar una reducción drástica en la demanda laboral, o estar influenciados
por factores psicológicos que dificultan su participación. Sin embargo, se aclara que también
forman parte de la definición los jóvenes dedicados al arte, música o el deporte si la semana
anterior a la realización de la encuesta, no reciben remuneración por trabajar por lo menos una
hora.

14
aproximado por el grupo ocupacional que ordena según la complejidad del puesto
(Chacaltana:2017)

16
Lo que busca hacer este trabajo es introducir el factor de heterogeneidad de autopercepción de
bienestar percibidas por las características de este sector y la estacionalidad de ingresos recibidos,
y entender que cada sector labora de manera distinta y hay un grupo ocupacional que recibe
ingresos de manera estacionaria, en gran medida como respuesta a este desajuste en el empleo en
el cual se vive y genera desigualdad y desprotección para esta población.

3.2 Sector informal

A lo largo de los años se ha supuesto que las economías pobres y tradicionales se transformarían
en economías modernas y dinámicas si había un adecuado manejo de políticas económicas y
recursos, donde el sector formal o moderno crecería y absorbería mayor trabajo del sector
informal; sin embargo, ha resultado lo contrario. El sector y empleo informal siguen siendo
considerables, siendo incluso en algunos países la principal fuente de empleo. Esto puede ser
explicado debido a que, tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados, algunas
formas de producción están cambiando, abandonando las grandes fábricas registradas y se
reorganizan en unidades especializadas y más flexibles en virtud de la globalización (OIT, 2013):
“El trabajo permanente y a tiempo completo está siendo reemplazado por acuerdos
contractuales no convencionales o por trabajos informales. Algunos ejemplos de formas
emergentes de empleo comprenden trabajos a tiempo parcial o el empleo en una parte del
año, contratos de trabajo a plazo fijo, trabajo temporal proporcionado por las agencias de
empleo o contratos con empresas, el empleo informal, la subcontratación y el trabajo
externo o trabajo a domicilio” (OIT: 2013)

Según la investigación de CEPLAN, Economía informal en Perú: Situación actual y perspectivas


(2016), para los peruanos desempleados, la probabilidad de encontrar un empleo informal es
mayor a la probabilidad de encontrar un empleo formal, además la tasa de transición de un empleo
informal a uno formal es baja, lo que refleja, en parte, que la evolución del progreso tecnológico
va a seguir modificando las relaciones laborales tradicionales y el volumen de empleo que se
evidencia, en la actualidad, con el aumento del trabajo a tiempo parcial.

Para precisar el sector informal, se presenta la definición que otorga el OIT (2013) según la
resolución 15° del CIET; el estudio del Banco Mundial (2007) donde además de la definición
presenta motivaciones y autopercepciones que posee este sector; y la definición usada para la
clasificación en las encuestas nacionales del INEI.
Según la resolución de la 15° CIET, el sector informal se define como un subconjunto de unidades
productivas no constituidas en la sociedad, cuyos flujos de ingresos no llevan una contabilidad en
la que se pueda diferenciar los ingresos, el capital de la empresa y propietarios. Estas unidades de

17
producción pueden encontrarse tanto dentro como fuera del domicilio, así como en un lugar fijo
o sin uno. De esta manera, abarca vendedores ambulantes independientes, taxistas, etc. Asimismo,
el capital fijo pertenece al propietario, a diferencia de las empresas formales, la responsabilidad
de la financiación recae enteramente al propietario asumiendo el riesgo por deuda y operación
durante su ejercicio. Se hace una distinción para diferenciar las empresas informales incorporando
dos visiones para clasificarlos, a través del marco administrativo y jurídico vigente y según su
forma de producción (OIT : 2013)15.

El estudio sobre América Latina y el Caribe del Banco Mundial (2007), Informalidad: Escape y
Exclusión, relaciona a los trabajadores urbanos informales enfocándose principalmente en el
acceso a protección social, el cual se subdivide en dos grupos: trabajadores informales
independientes y trabajadores informales asalariados. El primero abarca a propietarios de
microempresas y profesionales independientes, artesanos, obreros de construcción, choferes de
taxi, entre otros. En segundo incluye empleados domésticos, trabajadores familiares sin sueldo,
trabajadores de microempresas, trabajadores de grandes empresas con acuerdos laborales
informales. El análisis que realiza la investigación permite identificar las características de los
trabajadores informales, sus motivaciones, autopercepción de bienestar y características no
pecuniarias examinando los niveles de remuneración16. Se tiene como resultados que la mayoría
del primer grupo ingresó de manera voluntaria y atribuye mayor peso a los beneficios no
pecuniarios del empleo autónomo. Por otro lado, el segundo grupo, declara no laborar bajo
protección social ni de salud por sus ingresos bajos, además, por decisión del empleador o
desconocimiento de los beneficios y operatividad del programa de protección social. Asimismo,
la heterogeneidad de motivos y características de estos grupos de trabajadores se reflejan mediante
la autopercepción de bienestar. Por ejemplo, los trabajadores por cuenta propia en argentina
tendían a autocalificarse con niveles de bienestar comparables a los de trabajadores asalariados
del sector formal, de igual manera los trabajadores informales asalariados en Costa Rica (Banco
Mundial: 2007).
Según el INEI, en Producción y empleo informal en el Perú, Cuenta Satélite de la Economía
Informal 2007-2016, “el sector informal se refiere a las empresas de hogares (unidades
productivas no constituidas en sociedad, excluyendo las cuasisociedades) que no están registradas
en la administración tributaria (SUNAT)”. El empleo informal se refiere a las personas ocupadas
en el sector informal, cuya unidad productiva pertenece al sector informal, o es asalariado

15
https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/w
cms_222986.pdf

16
http://siteresources.worldbank.org/INTLACINSPANISH/Resources/SP_lacf_Overview.pdf

18
dependiente sin seguridad social, o trabajadores familiares no remunerados17. Los trabajadores se
pueden clasificar en relación a su dependencia como trabajadores por cuenta propia, trabajador
dependiente, trabajador familiar no remunerado y trabajador del hogar. Siendo el trabajador
independiente por cuenta propia los que no tienen empleados remunerados y se subdivide en dos:
trabajadores a domicilio y trabajadores por cuenta propia dedicados a la producción para su
consuno final o para generar capital.

3.2.2 Sobre su medición


En el Informe de la Comisión sobre la Medición del Desarrollo Económico y del Progreso Social
(2008), los profesores Joseph Stiglitz, Amartya Sen y Jean Paul Fitoussi evidencian la importancia
de los indicadores estadísticos para concebir y evaluar las políticas destinadas al progreso de las
sociedades, así como para el funcionamiento de los mercados y la influencia en las políticas. Esto
debido a que, las decisiones que se toman dependen de lo que se mide. Si los instrumentos con
los que se mide están mal concebidos, los tomadores de decisiones de nuestras economías y
sociedades estarían guiados sin rumbo con una brújula poco confiable. Debido a ello es que ha
“llegado la hora de que nuestro sistema estadístico se centre más en la medición del bienestar de
la población que en la medición de la producción económica y que es conveniente que dichas
mediciones del bienestar se restituyan en un contexto de sustentabilidad”18.
Un breve recuento de la incorporación de la medición del sector informal: En 1993, la
Decimoquinta Conferencia Internacional de Estadísticos del Trabajo (CIET) adoptó la definición
del sector informal y brindó directrices para la clasificación de las personas ocupadas en ese sector
y metodologías de medición. Sin embargo, esta primera definición no capturó toda la extensión
del empleo informal como empleos no tradicionales, alternativos ocasionales o precarios del
sector formal. Para el 2003, la OIT elaboró un marco conceptual incluyendo la recomendación
del Grupo de Expertos de Estadísticas del Sector informal (conocido como el Grupo Delhi) sobre
la complementariedad de la definición del empleo formal al sector informal. Es en el 2013 que la
OIT publicó su Manual estadístico universal La medición de la informalidad: Manual estadístico
y el empleo informal, siendo sus principales objetivos: “asistir a los países en la planificación para
producir estadísticas del sector informal y del empleo informal para realizar una revisión y
analizar sus opciones” y “proporcionar una guía práctica sobre las cuestiones técnicas
relacionadas con el desarrollo y la administración de las encuestas utilizadas para recopilar la

17
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1471/libro.pdf

18
https://www.palermo.edu/Archivos_content/2015/derecho/pobreza_multidimensional/bibliogr
afia/Biblio_adic5.pdf

19
información pertinente, así como la compilación, tabulación y difusión de las estadísticas
resultantes”19.

4. Metodología

Para el caso de una variable endógena dicotómica, como lo es la probabilidad de que los
trabajadores independientes por cuenta propia se hayan afiliado al sistema de protección social de
salud implementado, se puede usar el modelo Logit o Probit. Sin embargo, se utilizará el modelo
Logit, dado que puede haber varias observaciones en las colas de la distribución. “En ese sentido,
un modelo Logit que toma una función de distribución logística servirá para la estimación del
modelo con la variable dependiente binaria. Este modelo relaciona la variable endógena con las
explicativas a través de una función de distribución logística (Maddala 1983)”. (Vera, 2018)

De esta manera, se tendrá el siguiente modelo a estimar:

Pr(TI = 1) = F( Xiβi )

Donde: TI (1,0) es la variable dependiente dicotómica del modelo que tomará el valor de 1 cuando
el trabajador independiente se afilia al sistema de salud y toma el valor de o cuando no; Xi es el
vector de variables explicativas y controles; y βi los parámetros a estimar.

Las variables explicativas referentes a los trabajadores independientes se nombran a continuación:


i)Área de residencia urbana o rural, ii)Condición de aseguramiento en salud, iii) Quintiles de
ingreso aproximados por el gasto total del hogar, iv) Composición del hogar, caracterizado por la
presencia de niños menores a 14 (edad de ingreso a la PEA), v) Número de asalariados en el
hogar, vi) Nivel de educación de trabajadores independientes, vii) Acceso a servicios de agua
potable y saneamiento (posibilidad de contraer enfermedades), viii) Presencia de enfermedades
hereditarias en familiares; ix) Presencia de un miembro con discapacidad x) Autopercepción de
bienestar.

Para obtener los datos sobre la salud y las variables socioeconómicas se utilizará la Encuesta
Nacional de Hogares del año 2016, debido a que el período de investigación es del 2011-2016,
periodo en el cual se implementaron en los subsistemas de salud (SIS y EsSalud) un seguro
específico para trabajadores independientes, contándose con una muestra de 38 296 viviendas
particulares.

19
https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/w
cms_222986.pdf

20
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