LAPORAN HASIL PEMBINAAN DESA SIAGA

Nama desa : Tirtomoyo

Pelaksanaan : Senin, 20 April 2015

Materi yang di sampaikan : Penilaian Strata Desa Siaga Aktif

Tim Pembinaan Desa Siaga : 1. Dr. Nikma Fitriasari

2. Tutik S.

3. Budi Tamtomo

4. Kecik Rahayu

5. Tatas Gelar HP

Narasumber : Dr. Nikma Fitriasari

Pertanyaan yang di ajukan :-

Hasil Penilaian Strata : Desa Siaga Aktif Pratama

Ampelgading, 20 April 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ampelgading Petugas Promkes

dr.Nikma Fitriasari Tatas Gelar HP, Amd.Kep

NIP.198108032009042002
 STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
NO KRITERIA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Forum Desa/Kelurahan Ada, tapi belum Berjalan tapi Berjalan setiap Berjalan setiap
berjalan belum rutin setian tribulan bulan
tribulan

EVALUASI V

2 KPM/Kader Kesehatan Sudah ada minimal Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
2 org orang orang atau lebih

EVALUASI V

3 Kemudahan akses Ya Ya Ya Ya
pelayanan dasar

4 Posyandu dan UKBM Posyandu ya, Posyandu ya, 2 Posyandu ya, 3 Posyandu ya, 4
lainnya aktif UKBM lainnya UKBM lainnya aktif UKBM lainnya aktif UKBM lainnya aktif
belum aktif

EVALUASI V

5 Dukungan dana untuk Sudah ada dana Sudah ada dana Sudah ada dana Sudah ada dana
kegiatan kesehatan di dari pemerintah dari pemerintah dari pemerintah dari pemerintah
desa desa desa dan 1 sumber desa dan 2 sumber desa dan 3 atau
-Pemdes dana lainnya dana lainnya lebih sumber dana
-Masyarakat lainnya
-Dunia Usaha

EVALUASI V

6 Peran serta masyarakat Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif dari
dan organisasi dari masyarakat dari masyarakat dari masyarakat masyarakat dan
kemasyarakatan dan belum ada dan ada peran 1 dan ada peran 2 ada peran 2 ormas
peran ormas ormas ormas atau lebih

EVALUASI V

7 Peraturan Kepala Desa Belum ada Ada tapi belum Ada dan sudah Ada dan sudah
atau Peraturan direalisasikan direalisasikan direalisasikan
Bupati/Walikota

EVALUASI V

8 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS
Rumah Tangga kurang dari 20% minimal 20% minimal 40% minimal 70%
rumah tangga yang rumah tangga yang rumah tangga yang rumah tangga yang
ada ada ada ada

EVALUASI V