BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization) rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi social dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) kepada
masyarakat.
Berdasarkan Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
yang dimaksud dengan rumash sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayalnan
kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam
rangka memberikam pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukam akreditasi
rumah sakit. Undang undang kesehatan No.44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1
menyatakan bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit
ini saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar
akreditasu tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut:
1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
3. Kelompok Sasaran KEselamatan PAsien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium development Goals

Pelaksaan survei akreditasi rumah sakit tahun 2012 antra lain adalah
dengan telaah rekam medis tertutup mengenai assesmen dan rekam medis
lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekaam medis tertutup adalah analisis
terhadap rekam medis rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam
medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok
 standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan
kelompok standar manajemen rumah sakit (MKI). Telaah rekam medis penting
untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediaan pencatatan balik ke
belakang (track record) dari rekam medis.

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan

tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
oengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rmah Sakit. 2012)

Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam

medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008
yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan
kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dilakukan kepada
pasien dalam ragka pelayanan kesehatan.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:
1. Memahami pelayanan apa yang di cari pasien
2. Memilih jenis pelayanan tyang terbaik bagi pasien
3. Menetapkan diagnosis awal
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang:

1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah

keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan
3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan pemulangan
pasien
BAB II

DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat,
dietisin mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis
saat tiba tempat kejadian
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietsien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan di catat
dalam rekam medis.
b. Asesnen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awala dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. Asesmen Ulang Pasien adlaah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietsien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan yang dilakukan oleh dokter
dan/atau dokter gigi yang kompetan
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
c. Asesmen yang lain, antara lain:
 1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengdentifikasi status nutrisi pasien\
2) Asesmen farmasi meruoakan asesmen atau ashuan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat/alkes)
3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau
status fungsional pasien.
4) Asesmen nyeri meruoakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeri/sakit pasien
5) Asesmen resiko jatuh merupakan proses asesmen aawal resiko jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan
6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
paisen dengan kondisi gawat darurat atau emergency.
7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang di dasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien pasien : anak-anak dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses
melahirkan terminasi kehamilan.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertugas jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.
7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadao asuhan
keoerawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang di berikan kepasa pasin yang berkesinambungan yang di mulai
 dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki atauoun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.
9. Dietsien adlaah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tetntang gizi dan menggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
BAB III

RUANG LINGKUP

A. Asesmen Pasien
Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten memberikan pelayanan secara profesonal dalam melibatkan ahli lain
bila diperlukan. Prfesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker, dan fisioterapis.
Libgkiuo asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan rawat inap
serta melibatkan unit oenunjang lain sesuai kebutuhan pasien.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepasa pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah menjelaskan factor
factor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
TABEL ASESMEN

1. TABEL ALUR MASUK RAWAT JALAN

2. TABEL ALUR MASUK RAWAT INAP
BAB IV

TATA LAKSANA

A. Asesmen Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan
asesmen awal sesuai standee profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang
berlaku di RSIA KIRANA.
1. Rawat Jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
 i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatsan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
k. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
3. Gawat Darurat
a. Identitas psien
b. Kondisi pasien saat tiba disarana kesehatan
c. Identitas penggantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya kluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatsan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan

yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.

B. Asesmen Ulang
Semua pasien dilakukan asesmen awal ualang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
 Asesmen ulang dilakukan dirawat inap atau diruang oerawatan intensif
dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan
yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari
perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan
berisikan hal hal sebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam perubahan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medis satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baaru dalam rencana diagnostic dan pengobatan
pasien ?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan
untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal hal sebagai
berikut:
a. Apakah ada keterangan diagnostic baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih diagnostic dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan

konsep SOAP.

Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

1. S = Subjective
Data subjektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data objectif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang
 3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnose kerja dan/atau diagnose banding sebagai
hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi, epidemiologi, presentasu klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnose, rencana terapi (medikamentosa
dan nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.

C. Asesmen Gawat Darurat

1. Asesneb gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien
dengan kategori teriase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSIA Kirana atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
3. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei pimer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilotas,
dan eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai
format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
4. Asesnebgawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit
sejak pasien tiba di RSIA Kieana untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15
menit untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertiumbangan kemungkina rujukan
g. Survei sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
 h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitive
5. Baik survei primer dan sekunder dilaukan berulang kali agar dapat
mengenali penurunan keadaan pasien dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekuensial), namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau
system bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas, dan, menunjang diagnisus kerja serta
penanganan di rekam medis.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari oenulisan
di rekam medis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy,
dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila
sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
harus diperbaharui.
9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan, keluhan utama, tanda tanda vital menjadi focus asesmen, evaluasi
test diagnostic dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan
didokumentasikan sesuai ddengan jenis kunjungannya.

D. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli Klinik rawat jalan.
2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
dengan format yang telah ditetapkan.
3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien
lama dengan keluhan yang baru.
 4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya
b. Riwayat alergi obat dan makanan
c. Riwayat pengobatan
d. Keadaan umum meliputu tanda vital dan antropometri (khusus untuk
anak anak dan medical check up
e. Asesmen psikologis, status social dan ekonomis, skrining gizi awal, dan
status fungsional.
f. Asesmen resiko jatuh
g. Asesmen nyeri
5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik
rumah sakit atau dokter umum di RSIA Kirana
6. Asesmen rawat jalan didokumntasikan di rekam medis sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai
waktu pemeriksaan ( tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis
dan terapi
7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut: Asesmen
penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan standar profesi.
8. Asesmen poliklinik gigi, obstetric dan ginekologi, dilakukan sesuai format
yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat.
E. uhvg