Anda di halaman 1dari 21

1.

IDENTITAS
Nama Pasien : Bpk. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Pendidikan : SLTA
Alamat : Ngampilan, Yogyakarta
Pekerjaan : Buruh
Kegiatan sekarang : Mengerjakan pekerjaan rumah
Nama orang terdekat : Ibu S (istri)
Orang yang tinggal serumah : Isteri dan 2 orang anak
Jumlah anak : Laki-laki :2 Perempuan :2
Jumlah cucu : Laki-laki :1 Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal : 1 Juni 2010

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI


GERIATRI
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
Pengelihatan Pertanyaan : “apakah anda - Tidak
mempunyai kesulitan dalam
menonton TV atau
melakukan aktivitas sehari-
hari?”
Pendengaran Melakukan tes bisik pada Ketidakmampuan Tidak
masing-masing telinga untuk mendengar tes
pasien pada jarak 1,5 meter. bisik pada kedua
telinga atau di salah
satu telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang Tidak mampu Tidak

1
dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi
melakukan instruksi dalam 15 detik
:“Berdiri dari kursi, jalan
cepat 20 langkah, kembali
ke kursi, duduk” secara
berurutan.
Inkonentia urin Pertanyaan : “Tahun lalu - Tidak
apakah anda pernah
mengompol?”
Nutrisi, penurunan Pertanyaan : “Apakah berat Jika terdapat Tidak
berat badan badan anda turun 10 Ib penurunan berat
(pound) dalam 6 bulan ini badan dan pada berat
tanpa usaha untuk itu?” badan yang <100 Ib.
Memori Menyebutkan kembali 3 Tidak dapat Tidak
benda (pada awal menyebutkan
pemeriksaan pasein diberi kembali setelah lebih
perintah untuk mengingat 3 dari 1 menit.
benda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat
kembali jika ditanyakan
oleh pemeriksa).
Depresi Pertanyaan : “Apakah anda Ya untuk pertanyaan Tidak
sering merasa sedih atau tersebut.
deprei?”
Keterbatasan Fisik Pertanyaan : Tidak untuk salah Tidak
Apakah anda dapat…..” satu atau lebih dari
1. “melakukan aktivitas pertanyaan tersebut.
berat seperti berjalan

2
jauh tiap pagi?”
2. “pekerjaan berat di
rumah seperti
membersihkan jendela,
memasak, mencuci?”
3. “pergi ke suatu tempat
grosir atau warung?”
4. “pergi ke suatu tempat
yang agak jauh dengan
berjalan?”
5. “mandi dengan bak
mandi atau gayung?”
6. berpakaian seperti
memakai kaos,
mengancingkan dan
menarik ritsleting,
memakai sepatu?”

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

 RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien : Berak encer
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
- Pasien pernah di opname di RS sebanyak dua kali, opname yang pertama
usia ±63 tahun, selama 5 hari karena batuk dan didiagnosis TB oleh dokter
dan opname yang kedua setahun yang lalu selama 2 hari karena disentri.

3
c. Riwayat kesehatan lain:
- pemeriksaan kesehatan: berkunjung ke dokter jika mengalami keluhan
- pemeriksaan gigi/ gigi tiruan: tidak menggunakan gigi palsu.

d. Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, obat-obatan. Pasien juga
tidak mempunyai riwayat astma.

e. Kebiasaan dan lingkungan


Sebelum sakit pasien suka makan makanan jajanan yang lewat di depan
rumah. Pasien mempunyai jarang cuci tangan sebelum makan. Pasien juga
suka makan makanan yang manis-manis dan gorengan. Sekarang pasien
makan tiga kali sehari dengan lauk dan sayur. Lingkungan tempat pasien
merupakan kawasan padat penduduk dan kurang bersih. Dahulu pasien
merupakan perokok aktif.

f. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini


Pasien saat ini tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dari dokter

g. Ringkasan gejala
Anoreksia -
Lelah/capai -
BB turun -
Insomnia K, pasien biasa terbangun pada malam
hari kemudian sulit untuk tidur kembali
Nyeri kepala -
Gangguan pengelihatan -
Gangguan pendengaran -

4
Gangguan gigi tiruan -
Batuk/ mengi -
Sesak nafas -
Tidak enak pada dada waktu kerja -
Sesak waktu tidur -
Sembab di kaki -
Jatuh -
Pingsan -
Nyeri telan -
Nyeri perut -
Gangguan BAB A, berak encer, hari ini sudah 5 kali
BAB
Gangguan BAK -
Gangguan kaki -
Lemah/lumpuh -
setempat/gangguan rasa
Gangguan pengelihatan -
sementara
Sering lupa -
Depresi -
Mengembara/kelakuan aneh -

h. Penapisan depresi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi
kegiatan pasien, merasa gugup, merasa sedih sekali, merasa tidak ada lagi
yang diharapkan, sangat sedih dan tidak ada satpun yang dapat menghibur.
Pasien selalu merasa bahagia, tenang dan damai.

5
i. Keterbatasan funsional
Pasien tidak mengalami keterbatasan dalam mengerjakan pekerjaan berat
(angkat barang, lari), pekerjaan ringan (angkat belanjaan, menggeser meja),
pekerjaan rumah yang ringan, membungkuk, berlutut dan sujud.

j. Apakah yang Anda harapkan dari asesmen ini


Harapan pasien adalah ingin selalu sehat agar dapat merawat cucu-cucu nya
samapai pasien tidak ada.

 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Antropometri
TB : 165 cm
BB : 49 kg
IMT : BB (kg) = 49 = 18,0
TB2 (m) 2,72
Kesimpulan : Normal

3. Tanda vital
Tekanan darah : Berdiri : 140/90 mmHg
Duduk : 145/90 mmHg
Berbaring : 120/80 mmHg
Nadi : 79 x / menit
Respirasi : 19 x /menit

4. Kulit : Baik tubuh maupun ekstremitas tidak ada perubahan


warna, tidak ada luka, tidak ada gatal-gatal.

6
5. Pendengaran : telinga kanan dan kiri masih normal tidak ada
penurunan pendengaran, tidak ada nyeri tekan.

6. Pengelihatan : refleks pupil normal, tidak ada kekeruhan lensa.

7. Mulut, sendi rahang & gigi : tidak ada nyeri tekan, mukosa merah normal,
tidak menggunakan gigi palsu.

8. Leher
Pemeriksaan trakhea : Normal (simetris, tidak ada
pendesakan).
Pemeriksaan kelenjar tiroid : Normal (tidak ada pembesaran,
kelenjar tiroid tidak teraba).
Pemeriksaan tekanan vena sentral : Normal (tidak ada peningkatan JVP).
Pemeriksaan limfonodi : Normal (tidak ada pembesaran
limfonodi)

9. Dada
Jantung & paru:
Inspeksi : Tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak teraba adanya masa.
Perkusi : dbn
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, tidak ada bising, bunyi paru
vesicular.

10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen lebih rendah dari dada, tidak ada bekas luka,
pulsasi aorta terlihat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba adanya masa, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.

7
Perkusi : Tidak terdapat acites, batas hepar dan lien normal
Auskultasi : hiperperistaltik

11. Muskuloskeletal
Ekstremitas kanan dan kiri baik atas maupun bawah masih kuat angkat, tidak
ada kelemahan maupun ketinggalan anggota gerak.

 DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
- Darah rutin :-
- Urin rutin :-
- Profil lipid : Kolesterol : - HDL : - LDL : -
Trigliserida : -
- Faal hati :-
- Faal ginjal :-
- Faal jantung :-
- Gula darah :-
2. Radiologi :-
3. EKG :-

 DAFTAR MASALAH
1. Berak encer
2. Hipertensi

8
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT

1. Kesehatan umum
a. Secara umum pasien menggambarkan kesehatannya kurang baik.
b. Nyeri yang dirasakan pada tubuh pasien selama 4 minggu terakhir adalah
sedang.

2. Kemampuan melakukan kegiatan


a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/activity daily living
(AHS/ADL)
(I) dapat melakukan sendiri, (A) membutuhkan bantuan orang lain, (D) tidak
dapat melakukan sama sekali.
Berjalan I A D

Memakai baju I A D

Mandi I A D

Makan I A D

BAB/BAK I A D

Berdandan I A D

9
b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS
instrumental/ADL)
Menggunakan telapon I A D

Berbelanja I A D

Menyiapkan makanan I A D

Mengerjakan pekerjaan rumah I A D

Meminum obat I A D

Mengatur keuangan I A D

Mencuci I A D

Berpergian (naik bis, taksi, sepeda, dll) I A D

3. Review sistem organ pada usia lanjut


a. Apakah anda kesulitan dalam menonton TV atau membaca karena kurang
jelasnya pengelihatan anda? Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa? Ya
c. Apakah anda merasa mudah lupa? Tidak
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir?
Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir? Pasien tidak pernah jatuh
dalam setahun terakhir.
g. Apakah anda banyak meminum alkohol? Tidak

10
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang?
Ya, pasien tinggal bersama isteri, 2 orang anak.
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat?
Jika dalam kondisi darurat yang membantu pasien adalah anak dan
isterinya yang tinggal serumah.
Siapa yang membantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu berkomunikasi?
Yang membantu pasien dalam memutuskan perawatan kesehatan jika
pasien dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi adalah isterinya yang
tinggal serumah.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No. Pasien :- Nama Pasien : Bpk S


No. CM :- Umur : 71 Tahun

No Nilai
I Orientasi 1. Tanggal 1
2. Hari 1
3. Bulan 1
4. Tahun 1
5. Musim 1
6. Ruangan 1
7. Nama presiden 1
8. Kota 1
9. Propinsi 1
10. Negara 1

11
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) 11. Bola 1
Pasien diminta menirukan 3 kata 12. Melati 1
yang disebutkan pemeriksa. 13. Kursi 1
III ATENSI/KALKULASI (serial 100- 14. 93 1
7) 15. 86 1
16. 79 1
17. 72 1
18. 65 1
IV REKOL (MEMORI) (mengingat 19. Bola 1
kembali 11-13) 20. Melati 1
21. Kursi 1
V BAHASA – penyebutan 22. Buku 1
Pasien diperintahkan untuk 23. Pensil 1
menyebutkan benda yang ditunjuk
pemeriksa

Pengulangan 24. Namun, tanpa, dan bila 1

Pengertian verbal (perintah kalimat 25. Ambil kertas dengan 1


25-27) tangan kanan
Mengetahui pengertian terhadap 26. Lipatlah menjadi dua 1
suatu permintaan pada pasien. 27. Letakkan di lantai 1

Membaca dan pengertian terhadap 28. Tutup mata anda 1


bahasa tulisan

Menulis (kalimat yang dimengerti) 29. (tulis kalimat lengkap) 1

12
VI KONSTRUKSI
TUTUP MATA ANDA 1

PENILAIAN
Berdasarkan penilaian pada tabel MMSE didapatkan skor 30, interpretasinya adalah
NORMAL.

SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama Pasien : Bpk S


Tanggal : 1 Juni 2010

No Pertanyaan Jawaban Skor


1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini? Ya 0
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobi Tidak 0
anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Tidak 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya 1
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir Ya 0
setiap waktu?
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang Tidak 0
menimpa anda?
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap Tidak 1
waktu?
8. Apakah anda sering merasa tak terbantu? Tidak 0

13
9. Apakah anda lebih sering tinggal di rumah Tidak 0
daripada pergi keluar dan melakukan hal baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan Tidak 0
daya ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup iu indah? Ya 0
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan Tidak 0
kondisi sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh dengan energi? Ya 0
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Tidak 0
kondisi sekarang?
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik Tidak 0
daripada anda?
TOTAL 2

INTERPRETASI :
Dari pemeriksaan skala depresi usia lanjut, pada pasien didapatkan skor 2 berarti
nomal (tidak mengarah pada depresi).

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIf

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan (Tetap)


2. Apakah ada perubahan nafsu makan (Tetap)
3. Apakah ada : Perubahan pembauan (Tidak)
Pengecap lidah (Tidak)

14
4. Apakah ada masalah : Mengunyah (Tidak)
Menelan (Tidak)
5. Apakah ada masalah dengan gigi (Tidak)
6. Apakah ada gangguan pencernaan : Mencret (Ya)
Sembelit (Tidak)
Mual (Tidak)
Muntah (Tidak)

B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi (Ya)


2. Kebiasaan makan siang (Ya)
3. Kebiasaan makan sore (Ya)
4. Kebiasaan selingan / ngemil
(Ya), makanan yang biasa untuk selingan / ngemil pasien adalah kue/roti
5. Alergi makanan (Tidak)
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa di konsumsi :
a. Makanan pokok : Nasi
b. Lauk hewani yang sering dikonsumsi pasien adalah ikan laut dan daging
ayam.
c. Lauk nabati yang sering dimakan pasien adalah tahu dan tempe.
d. Sayuran yang sering dimakan pasien adalah bayam, kangkung dan kacang
panjang.
e. Buah-buahan yang biasa dimakan pasien adalah pisang dan jeruk.
f. Minuman yang sering diminum adalah air putih dan teh tawar.

15
ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? (Ya)


2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan ? (Tidak)
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan ? (Tidak)
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? (Tidak)
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? (Tidak)
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan didaerah telinga setelah makan ?
(Tidak)
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? (Tidak)
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? (Ya)
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? (Tidak)
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ?
(Ya), jika ada sisa makanan yang tetinggal di mulut setelah makan, pasien
mencungkil dengan kuku pasien.

INTERPRETASI :
Dari pemeriksaan asesmen orang yang dilakukan pada pasien didapatkan skor 3
berarti ada gangguan ringan.

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien : Bpk S
Umur : 71 Tahun
Alamat : Ngampilan, Yogyakarta
Pekerjaan : Buruh

16
2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif
- Berak encer, hari ini sudah 5 kali
- hipertensi

b. Masalah pasif
- Pasien memiliki riwayat TB dan disentri

3. DD
- Diare akut tanpa dehidrasi

Alasan :
Dari keluhan utama pasien berak encer sejak tadi pagi, hari ini pasien sudah
BAB 5 kali. Berak tidak disertai darah dan kebanyakan hanya berupa air saja.
Pasien tidak merasa kehausan dan masih berkegiatan seperti biasa. Keluhan
belum diobati. Keluhan lain seperti melilit pada perut, tidak ada rasa mual
maupun muntah.

- Hipertensi

Alasan :
Dari anamnesis yang dilakukan didapatkan kakak pasien juga mengalami
hipertensi, setelah kita menggali lebih dalam didapatkan pasien suka makan
makanan yang berlemak, dan santan. Berdasarkan buku Ilmu Penyakit Dalam
(2006) hal diatas merupakan faktor risiko dari hipertensi.
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan tekanan darah 145/90 mmHg.
Berdasarkan klasifikasi JNC VII pasien sudah masuk dalam hipertensi grade
I.

17
4. DIAGNOSA
Diare akut tanpa dehidrasi
Hipertensi grade I

5. TERAPI
a. Nonfarmakologis
Untuk Diare akut :
- Menjaga asupan cairan yang adekuat yang dapat dicapai dengan
minuman ringan, sari buah, dan sup. Karena tidak tanda-tanda dehidrasi
maka pemberian oralit tidak dianjurkan.

Untuk Hipertensi :
- Diet rendah garam dan lemak dengan mengurangi makan makanan yang
asin-asin, santan, dan gorengan.
- Olah raga setiap pagi.

b. Farmakologis
Untuk diare akut :
- Obat anti-diare : Loperamide 2 mg dengan cara pemakaian untuk dosis
awal 2 tablet selanjutnya 1 tablet tiap kali diare, maksimal 8 tablet/hari
sampai diare berhenti.
- Hipertensi : captopril 25 mg/hari

6. PLANNING /RENCANA PENATALAKSANAAN


Pada pasien ini untuk mengatasi diare dilakukan :
 Membiasakan cuci tangan sebelum makan.
 Menjaga asupan cairan untuk mencegah dehidrasi.
 Apabila keluhan berlanjut atau memberat sebaiknya periksa ke dokter.

18
Pada pasien ini untuk mengatasi hipertensi dilakukan :
 Memperhatikan asupan makanan, kurangi makanan yang mengandung
lemak dan yang asin-asin.
 Minum obat secara teratur.
 Olah raga yang teratur.

19
Gambar 1. dokumentasi

20
DAFTAR PUSTAKA

Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. ( jilid I ). Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. ( jilid III ). Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Neal. M. J. 2006. At a Glance Farmakologis Medis. Edisi Kelima. Erlangga. Jakarta.
Rahardja K. 2002. Obat-obat Penting. Edisi Kelima. Elex Media Komputido. Jakarta.

21