RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO, 2018

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama klien : Ny.“H ” No.RM : 833916

Umur : 56 tahun R.Perawatan : Interna
J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 05 - 10 Maret 2018

Tgl Kode Jam Tindakan Evaluasi

Ndx Keperawatan (SOAP)
Selasa, 06 01 08.00 1. Mempertahankan catatan intake 12:30
Maret 2018 dan output yang akurat. S:
Hasil :
- Klien mengatakan perut
- Makan: 700 cc, minum: 600 cc
- Urine: 1500 cc, feses: 100 cc membesar
Balance Cairan
O:
-intake & output dipertahankan
2. Memonitor vital sign - Balance cairan : Intake – Output
08.10 Hasil:
= Intake(1800), Output(1600)
- TD : 110/90 mmHg
- N : 88x/mnt - IWL= 15 x BB =15 x 76 kg= 47,5 cc
- P : 26x/mnt
24 jam 24 jam
- S: 36,5ºC
3. Memonitor indikasi = 47,5cc x 24 jam + Output
retensi/kelebihan cairan = 1140 + 1600
Hasil :
08.15 = 2740
BB: 76 kg
TB : 155 cm - BC= 1800 – 2740 = 940 cc
4. Mengkaji lokasi dan luas edema
- Nampak perut membesar,lingkar
Hasil : Lokasi perut, luas
perut 101 cm
lingkar perut : 101 cm
5. Mengkolaborasikan dengan - BB : 76 kg
08.20 dokter jika tanda cairan - TB : 155 cm
berlebihan muncul memburuk. - Terpasang kateter
Hasil :
- Nampak lemah dan gelisah
Stand by
07.00 A : Masalah belum teratasi
1. Mengkaji suara napas, catat
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
adanya suara tambahan
Hasil :
Suara napas tambahan tidak
ada
S:
2. Mempertahankan posisi klien - Klien mengatakan sesak saat
Antonius Sampealla’., S.Kep. Ns17.011
 RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO, 2018
02 08.30 Hasil : melakukan suatu aktivitas
O:
Posisi klien duduk &
- Klien sesak
berbaring - RR : 26x/mnt
- Konjungtiva anemis
3. Memonitor TD, Nadi, Suhu,
A : Masalah belum teratasi
RR
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
08.35 Hasil :
TD : 110/90 mmHg
N : 88x/mnt
P : 26x/mnt
08.40
S : 36,5ºC
4. Memonitor frekuensi, dan
irama pernapasan
Hasil :
Frekuensi 26x/mnt, irama tdk
menentu
5. Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
08.45
Hasil :
Penyebab umum dari tubuh
yang tdk abnormal.

08.50

S : - klien mengatakan sebagian

aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
O:
- Sebagian aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
- Klien hanya baring dan duduk
1. Mengkaji adanya faktor ditempat tidur.
A : Masalah belum teratasi
yang menyebabkan
kelemahan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4 dan 5
Hasil :
Faktor fisik, & penyakit
2. Membantu klien untuk
08.55
Antonius Sampealla’., S.Kep. Ns17.011
 RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO, 2018
03 mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Hasil :
Hanya maampu duduk &
09.05 mengambil air minum,
makan.
3. Membantu klien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Hasil :
09.10 Belum bisa mandiri ke
kamar mandi
4. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai.
Hasil :
Suka duduk dan menonton
09.20 5. Membantu klien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Hasil :
Motivasi dan kemauan
09.25 besar

Antonius Sampealla’., S.Kep. Ns17.011