PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN KUBU
DESA SEPAKAT BARU
Jalan Sepakat Baru Nomor 01 Kode Pos 78384

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 483.3.083/ Pem.

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sepakat Baru Kecamatan Kubu
Kabupaten Kubu Raya, menerangkan dengan sesungguhya :

Nama Lengkap : Epi Niati

NIK : 6112065808920001
Tempat, Tanggal Lahir : Sepakat Baru, 18-08-1992
Alamat : Dusun Karya Bakti
RT/RW : 001/001
Kelurahan/Desa : Sepakat Baru
Kecamatan : Kubu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas Benar Penduduk RT 001 RW 001
Dusun Karya Bakti Desa Sepakat Baru Kecamatan Kubu Kabupaten Kubu Raya dan benar belum
pernah menikah.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk syarat kepemilikan rumah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiaannya di ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Desa Sepakat Baru

Pada tanggal : 18 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Sepakat Baru

HOLILA, S.KOM.I
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
KECAMATAN KUBU
DESA SEPAKAT BARU
Jalan Sepakat Baru Nomor 01 Kode Pos 78384

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 452.2.051/ Pem.

Dengan ini Kepala Desa Sepakat Baru Kecamatan Kubu Kabupaten Kubu Raya
menerangkang dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : Indriana

NIK : 6112064705860002
Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 07 Mei 1986
Alamat : Dusun Karya Bakti
RT/RW : 002/001
Kelurahan/Desa : Sepakat Baru
Kecamatan : Kubu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bahwa pada saat ini mempunyai kelompok majelis taklim sebagai berikut :

Nama Majelis Taklim : Permata Desa Sepakat Baru

Alamat : Desa Sepakat Baru RT. 02 RW.02

Demikianlah surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenarnya, agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiaannya di ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Desa Sepakat Baru

Pada tanggal : 05 Mei 2016

Mengetahui,
Kepala Desa Sepakat Baru

HOLILA, S.KOM.I
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
KECAMATAN KUBU
DESA SEPAKAT BARU
Jalan Sepakat Baru Nomor 01 Kode Pos 78384

SURAT KETERANGAN DOMISILI / KTP

Nomor : 474.4/58/ Pem.

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sepakat Baru Kecamatan Kubu
Kabupaten Kubu Raya, menerangkan dengan sesungguhya :

NIK : 1220086903880003
Nama Lengkap : Lenni Marta Kristina Aritonang
Tempat, Tanggal Lahir : Simangambat Julu, 29 Maret 1988
Alamat : Dusun Karya Bakti
RT/RW : 004/002
Kelurahan/Desa : Sepakat Baru
Kecamatan : Kubu
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama tersebut di atas : a. Benar Penduduk RT 004 RW 002 Dusun Karya Bakti Desa
Sepakat Baru Kecamatan Kubu Kabupaten Kubu Raya.
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih
dalam proses pembuatan di Kantor Dukcapil Kabupaten
Kubu Raya.
c. Surat Keterangan ini berlaku selama 30 hari terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiaannya di ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Desa Sepakat Baru

Pada tanggal : 13 April 2018

Mengetahui.
Kepala Desa Sepakat Baru
Tanda Tangan An. Sekretaris Desa

ANGGI SAPUTRA
LENNI MARTA KRISTINA ARITONANG