Penolakan Pengobatan
Penolakan Pengobatan
Penolakan Pengobatan
1. Telah memahami hasil diskusi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter/petugas kesehatan di Rumah
Sakit Islam AL-IKHLAS Pemalang tentang Diagnosis berikut Rencana Perawatan dan Pengobatan
untuk pasien.
2. Telah memahami hak dan kewajiban pasien dan keluarga dalam rangka pelayanan kesehatan diRumah
Sakit Islam AL-IKHLAS Pemalang.
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................................. dengan alasan :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
( ................................................ ) ( ................................................ )
Nama&TandaTanga
Nama&TandaTangan