Anda di halaman 1dari 2

FM-IKI

Revisi 0.0

Tanggal Buka: Nomor Registrasi HSE:


FORMULIR
Tanggal Tutup:
IJIN KERJA Validasi ulang Inspeksi HSE:

ISOLATION
Lokasi: Departement:
FASILITAS: GUDANG / KAPAL

AKTIFITAS PEKERJAAN

PERSYARATAN APD DAN ALAT


PERSYARATAN KERJA CATATAN PENUNJANG KERJA
PERALATAN BERTENAGA KACAMATA

PERKAKAS TANGAN HELM


JSA & METODE KERJA MASKER
ALAT KOMUNIKASI SARUNG TANGAN KATUN

BARIKADE SEPATU SAFETY


APAR EAR PLUG
CHECKLIST ALAT KERJA EAR MUFF
PERALATAN PENDUKUNG KESELAMATAN ROMPI
TANGGA PORTABLE
PERALATAN KERJA PENDUKUNG
PENERANGAN YANG MEMADAI
AKTIFITAS BERTABRAKAN DENGAN LAINNYA

P3K
BANKSMAN
HOUSEKEEPING MENGETAHUI
RAMBU – RAMBU K3 MANAJER PROYEK
Bila hasil penilaian JSA di level merah
LAMPU KUNING SIRINE

DAFTAR NAMA PEKERJA NAMA MANDOR

NAMA TIM PENYELAMAT

TANDA TANGAN
PENANGGUNG
JAWAB PEMBUKAAN IJIN PENUTUPAN IJIN
IJIN KERJA TANGGAL & JAM TANGGAL & JAM
KERJA KERJA

SOM
(penanggung jawab
aktifitas)

PELAKSANA
(pembuat ijin kerja)

HSE
(penilai)
FM-IKI
Revisi 0.0