SURAT KUASA

Pada hari ini hari sabtu tgl 13/5/2017 telah dilakukan HD di pku
muhammadiyah wonosari dengan pasien atas nama Tn Suripta dimana perawat
yang melaksanakan tindakan adalah

1. Irwan
2. yuli
3. Nita

Telah terjadi bengkak pada tusukan vemoral dan kloting pada VBL dan
dialiser. Setelah dilakukan pembenahhan sudah tidak bisa maka dilakukan
penggantian, dan pasien menghendaki untuk diganti jarum (vistula)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu

dan tempat sebagaimana disebutkan di atas.

Wonosari, 13 Mei 2017

Pihak 1 Pihak 2 Pihak 3

Irwan Yuli Nita