Pasphoto

Ukuran 3x4

FORMULIR DATA DIRI

A. Isilah dengan huruf cetak dan tinta hitam
B. Beri tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________

2. Tempat / Tanggal lahir : ___________________________________________________
3. Jenis Kelamin : L  / P 
4. Alamat Rumah : ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________Kode Pos ______
Telp. ___________________________________________________________________________
5. Agama : ___________________________________________________
6. Status Pernikahan : ___________________________________________________
7. Jabatan saat ini : ___________________________________________________
8. Golongan : ___________________________________________________
9. Perusahaan : ___________________________________________________
10. Alamat Perusahaan : ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________Kode Pos ______
Telp._____________________________________________________________________________
11. Nama Atasan Langsung : ___________________________________________________
12. Jabatan Atasan Langsung : ___________________________________________________

II. Bila Anda pernah mengikuti Assessment / Potential Review silahkan cantumkan dibawah ini,
( bila tidak ada, langsung ke option III )

No Tujuan Penyelenggara Waktu Tempat Keterangan

III. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Susunan Keluarga ( Istri / Suami dan Anak-anak )

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1

1
 Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

2. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda )

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
Anak 8
Anak 9
Anak 10

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat …s/d… Keterangan
SLTA
Akademi
Univ / Inst
S2

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

No
2.
Pe
ndi
dik
an
Inf
or
ma
l
(K Jenis Kursus / Training Tempat …s/d… Keterangan
ur
su
s
ata
u
Tr
ain
ing
)
No
1
2
3
4
5
6

2
 7
8

V. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat riwayat pekerjaan Anda di luar perusahaan anda yang sekarang :
No Jabatan ...s/d… Perusahaan Bagian/Dept. Bawahan

2. Uraikan dengan singkat riwayat pekerjaan Anda di perusahaan anda sekarang bekerja.
No Jabatan ...s/d... Perusahaan Bagian/Dept. Bawahan

3. Uraikan tugas Anda saat ini

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Gambarkan Struktur Organisasi untuk posisi Anda saat ini, dua leyer di atas dan di bawah Anda.

4. Berikan contoh pengalaman Anda dalam pekerjaan :

a. Pengalaman yang memuaskan :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

b. Pengalaman yang tidak memuaskan :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. Berikan contoh pengambilan keputusan yang Anda lakukan dalam kerja :

3
a. Pengambilan keputusan yang cukup beresiko yang pernah Anda lakukan :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

b. Pernahkah keputusan yang Anda ambil salah ?  Ya  Tidak

Jelaskan jawaban Anda.

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

6. Prestasi/penghargaan yang pernah Anda capai dalam kerja :

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VI. KONDISI KERJA

1. Apakah penghasilan yang Anda terima saat ini sesuai dengan pekerjaan yang Anda lakukan ?
 Cukup  Kurang
Jelaskan pendapat Anda :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Adakah jaminan-jaminan lain yang belum diberikan perusahaan yang Anda anggap penting untuk
diberikan ?  Ada  Tidak ada
Jelaskan pendapat Anda :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Bagaimanakah kondisi kerja ( tempat, suasana, tugas ) Anda saat ini ? Apakah menurut Anda
cukup baik ?  Cukup baik  Perlu perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksudkan, serta usulan perbaikan yang Anda anggap perlu
dilakukan

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Apakah penilaian karya yang diberikan perusahaan terhadap hasil kerja Anda selama ini cukup
sesuai ?  Cukup sesuai  Kurang
Uraikan pendapat Anda :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4
VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apa yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb ) Mengapa ?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-tugas, dsb)
Mengapa ?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Mengapa Anda memilih karir ( tipe pekerjaan ) di bidang yang Anda tekuni sekarang ini ?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Apa tujuan karir Anda untuk lima tahun mendatang, dan apa usaha yang Anda lakukan untuk
mencapai tujuan tersebut ?

Bidang yang diminati Posisi Usaha-usaha yang sudah/akan dilakukan

5. Jika ada harapan-harapan lainnya, silakan Anda kemukakan di sini.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

VIII. LAIN – LAIN

1. Hobi : ____________________________________________________________________________

2. Apa yang menjadi kekuatan (strong point) Anda ?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Apa yang Anda rasakan perlu diperbaiki (weak point) pada diri Anda ?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

…………………, Tgl ………………………

5
(……………………………………………………)