FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : An “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 tahun 1 hari
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : play group
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
Gol. Darah :A
Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Tgl. Masuk RS : 8 April 2012 jam:09.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 8 April 2012 jam: 09.30 WIB
Diagnosa Medis : Tetrologi Fallop
No. Medrek :-

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn “D”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal
Hub. Dengan Klien : Ayah kandung
 2. Keluhan Utama

Keluhan yang diutarakan oleh keluarga pasien bahwa pasien mengalami sesak
napas dan nyeri pada dada.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 08 April 2012 pukul 08.00 WIB, pasien datang
ke UGD RSUD “X” diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas
dan sakit pada daerah dada.
b. Riwayat Kesehatan Yg Lalu
Pasien mengalami kelainan sejak lahir
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah klien menderita hipertensi

4. Keadaan Umum

a. Tingkat Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda Vital :
· Suhu : 36 °C
· Nadi : 70 x/mnt
· Respirasi : 50 x/mnt
· Tekanan Darah : -
c. Penampilan Umum : bersih

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kulit
Wana Kulit : Sawo matang
Tekstur Kulit : Turgor kulit jelek
b. Kuku
Keadaan kuku : Normal dan Bersih
Warna : Merah Muda
c. Kepala
Bentuk : Oval dan simetris
Keaadan Rambut : Bersih, warna rambut hitam
Kulit Kepala : Bersih
d. Mata
Sclera : Anikterik
Konjungtiva : Anemis
Reflek Cahaya : Baik, di tandai dengan bereaksi apabila
disoroti dengan cahaya.
Pupil : Baik
e. Hidung
Fungsi Penciuman : Baik
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
f. Telinga
Fungsi Pendengaran : Baik
Bentuk : Simetris
Keadaan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
g. Mulut
Fungsi Pengecapan : Baik
Kebersihan Gigi dan Mulut : Bersih
Kelainan Bibir : Tidak ada
Warna Lidah : merah muda pucat
 6. Aspek Psiko, Sosio dan Spiritual

a. Aspek Psikologis
1) Konsep Diri

· Body Image
· Ideal Diri
· Harga Diri
· Identitas Diri
· Peran Diri

2) Perasaan
Perasaan klien dan keluarga klien dalam menghadapi penyakitnya apakah merasa
cemas dan ansiestas karena mendengar keputusan dokter untuk dilakukan
pembedahan.
3) Mekanisme Pertahanan Diri
Namun klien dan keluarga klien merasa pasrah akan kesembuhan pasien karena
kesembuhan klien sudah diatur oleh Allah SWT.
b. Aspek Sosial
1) Hubungan Sosial
Klien terbiasa dekat dengan ibunya sehingga klien lebih banyak berkomunikasi
dengan ibunya.
2) Interaksi Selama Pengkajian
Selama interaksi klien lebih banyak diam. Karena kesulitan bernafas yang
dialaminya
c. Aspek Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Keluarga klien mengatakan penyakit ini harus dapat disembuhkan jdari klien
karena Allah menciptakan penyakit sedah dengan obat penyembuhnya.
2) Kegiatan Ibadah
7. Aktivitas Sehari-hari

Saat Sehat/ Saat Sakit/ Di

No. Jenis Aktivitas
Dirumah RS
Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Jenis Makanan Padat, nasi Cair, bubur
c. Pola Makan Teratur Teratur
1 d. Porsi Makan Banyak Tidak ada
e. Nafsu Makan Ada Tidak ada
f. Pantangan Ada Ada
g. Alergi Tidak ada Tidak ada
h. Kesulitan/ Gangguan Tidak ada Tidak ada
Cairan dan elektrolit
a. Frekuensi 5gelas/ hari 3 gelas/ hari
2 b. Jenis Air putih Air putih
c. Jumlah 500ML 300ML
d.Kesulitan/ Gangguan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi :
a. Eliminasi BAB
· Frekuensi Tidak tentu Sering
· Warna Kuning jernih Jernih
· Konsistensi Cair Cair
· Kesulitan/ Gangguan Tidak ada Tidak ada
3
b. Eliminasi BAK
· Frekuensi 2x/ sehari 2x/hari
· Warna, Bau Urine Kuning, tidak Kuning, tidak
· Apakah Terpasang berbau berbau
Kateter Tidak Tidak
· Kesulitan/ Gangguan Tidak ada Tidak ada
Personal Hygiene
4
a. Mandi 2x/hari i1x/hari
 b. Oral Hygiene 2x/hari 2x/hari
c.Cuci Rambut 2 hari sekali Tidak pernah
d. Potong kuku 1minggu/sekali Belum pernah
e.Ganti Baju Setiap hari Setiap har
Penggunaan Waktu
Senggang Kadang-kadang Kadang-kadang
5
a. Olah Raga Kadang-kadang Tidak pernah
b. Rekreasi
Istirahat / Tidur
a. Waktu Tidur Tidak tentu Tidak Tentu
b. Durasi Tidur 18 jam 15 jam
6 c. Bangun Malam Hari Kadang-kadang Kadang-kadang
d. Kualitas Tidur baik buruk
e. Gangguan Dalam ada Ada
Tidur

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik (tanggal 9 April 2012)

 EKG : Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.
Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P
pulmonal.
 Ekokardiografi : Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta
dengan dilatasi ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis &
penurunan aliran darah ke paru-paru.
 Rotgen : ditemukan atrium dan ventrikel yang membesar
b. Program Therapi
 Morphine sulfat 0.1-0.2 mg/kg SC IM untuk menekan pusat
pernafasan dan mmengatasi takipne
 Bikarbonas natrikus 1 meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
 O2 2L/mnt dengan canula binasal
  Propanol 0.01-0.25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk penurunkan
denyut jantung sehingga serangan dapat diatasi
 Ketamin 1-3 mg/kg IV perlahan untuk meningkatkan resistensi
vaskuler sistemik dan juga sadatif.

B. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Keluarga pasien Rektraksi dada Gangguan
mengeluh pasien sesak nafas kebutuhan
DO : RR :48x/ menit, pasien oksigenasi
tampak dispne

2. DS : Lemas Menurunnya O2 ke Gangguan

DO : Konjungtiva anemis otak perpusi
jaringan
3. DS : ketidakseimbangan
DO : RR : 48x/menit antara suplai dan Intoleransi
kebutuhan oksigen aktivitas
4. DS : ibu mengeluh cemas
DO : ibu pasien tampak Tindakan
gelisah dan cemas pembedahan di Cemas
RSUP Hasan
Sadikin Bandung

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS (PES)

1. P: Gangguan Kebutuhan oksigen

E: Retraksi dada
S: Pasien mengeluh sesak nafas
2. P: Gangguan perpusi jaringan

E: Hipoksemia
S: Sianosis

3. P: Intoleransi aktivitas

E: ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan O2

S: Adanyanya k9elemahan tubuh

4. P: Kurangnya informasi tentang penyakit

E: Ansiestas
S: cemas dan takut

D. PERENCANAAN
No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan kebutuhan TU: - observasi TTV - agar TTV stabil
oksigenasi b/d rektraksi kebutuhan - batasi pengunjung - agar terkontrolnya
dada ditandai dengan: oksigenasi yg dalam satu O2 yang masuk
DS: keluarga pasien terpenuhi ruangan atur posisi - mengatur posisi
mengeluhpasien sesak TK: pasien dengan pasien senyaman
Menunjukkan posisi semi fowler mungkin
DO: tanda-tanda - Kolaborasi dengan - untuk memberian
pasien tampak sesak, vital stabil dokter untuk bantuan O2
RR : 48x/menit pemberi O2
2. Gangguan perpusi TU : -Observasi ttv - agar TTV stabil
jaringan b/d menurunya kebutuhan -atur posisi tidur - agar terkontrolnya
O2 ke otak O2 dalam pasien senyaman O2 yang masuk
DS : Lemas otak mungkin - mengatur posisi
DO : Konjungtiva anemis terpenuhi - hindari klien dari pasien senyaman
TK: kerumunan orang mungkin
Menunjukan - kolaborasi dalam - untuk memberian
 tanda-tanda pemberian obat bantuan O2
vital yang
stabil

3. Gangguan intoleransi TU : aktivitas - Observasi TTV -agar tercapainya

aktivitas b/d terpenuhi - Catat irama TTV yg stabil
ketidakseimbangan TK : jantung, tekanan -sebagai data
suplai dan kebutuhan Menunjukkan darah & nadi kontrol
oksigen di dengan tanda-tanda sebelum, selama & - agar siklus
dengan : vital stabil sesudah melakukan istirahat tidak
DS : kelaurga pasien aktivitas. terganggu
mengeluh pasien lemas - Anjurkan pd - ungtuk
DO : RR : 48x/menit pasien agar lebih menghemat energy
banyak beristirahat agar tidak terjadi
terlebih dahulu. fatigue
- Anjurkan pd - agar pasien tidak
pasien agar tidak melakukan over
“ngeden” pada activities
saat buang air - agar lebih
besar. mewaspadai tanda
- Jelaskan pd keletihan buerlebih
pasien tentang - untuk melatih
tahap- tahap kemandirian anak
aktivitas yang - agar terjadwalnya
boleh dilakukan kegiatan tanpa
oleh pasien. harus merasakan
- Tunjukan pada keletihan
pasien tentang
tanda-tanda fisik
bahwa aktivitas
melebihi batas
- Bantu anak
 dlm memenuhi
kebutuhan ADL &
dukung kearah
kemandirian anak
sesui dgn indikasi
- Jadwalkan
aktivitas sesuai
dgn usia, kondisi &
kemampuan anak.
4. Kurang pengetahuan TU : - Observasi TTV -Agar tetap
tentang penyakit b/d Pasien dan - Jelaskan tentang terkontrol TTV
ansiestas ditandai keluarga proses penyakit - Agar keluarga
dengan : pasien tidak - Jelaskan tentang mengetahui
DS : cemas. program pengebatan dari
- keluarga pasien TK : pengobatan dan penyakit tersebut
mengeluh cemas Menunjukkan alternatif - Agar keluarga
DO : tanda-tanda pengobantan dank lien dapat
- Pasien dan keluarga vital stabil - Jelaskan mencegah
pasien tampak cemas tindakan untuk terjadinya
mencegah komplikasi
komplikasi - Untuk apresepsi
- Tanyakan sejauh mana klien
kembali dan keluarga
pengetahuan ps mengetahui
tentang penyakit, penyakit yang
prosedur prwtn dan diderita
pengobatan
 E. IMPLEMENTASI
CATATAN KEPERAWATAN

Ttd
NO. Hari ,
Jam Tindakan peraw
DP tanggal
at
a. Minggu , 8 08.30 - Mengobservasi TTV ttd
April 2012 - - Membatasi pengunjung yg
dalam satu ruangan mengatur
posisi pasien dengan posisi
semi fowler
- - Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian O2
b. Minggu,8 09.00 -Mengbservasi ttv ttd
April 2012 - mengatur posisi tidur pasien
senyaman mungkin
-menghindarkan klien dari
kerumunan orang
- berkolaborasi dalam
pemberian obat
c. Senin, 9 08.00 - Mengobservasi TTV. ttd
april 2012 - Mencatat irama jantung,
tekanan darah dan nadi
sebelum, selama dan sesudah
melakukan aktivitas.
- Menganjurkan pada pasien
agar lebih banyak beristirahat
terlebih dahulu.
- Menganjurkan pada pasien
agar tidak “ngeden” pada saat
buang air besar.
- menjelaskan pada pasien
 tentang tahap- tahap aktivitas
yang boleh dilakukan oleh
pasien.
- Mentunjukan pada pasien
tentang tanda-tanda fisik
bahwa aktivitas melebihi batas

- membantu anak dalam

memenuhi kebutuhan ADL
dan dukung kearah
kemandirian anak sesui
dengan indikasi
- Menjadwalkan
aktivitas sesuai dengan usia,
kondisi dan kemampuan anak.

d. Selasa, 10 08.00 - Mengobservasi TTV ttd

april 2012 - Menjelaskan tentang proses
penyakit
- Menjelaskan tentang
program pengobatan dan
alternatif pengobantan
- Menjelaskan tindakan untuk
mencegah komplikasi
- Menanyakan kembali
pengetahuan ps tentang
penyakit, prosedur prwtn dan
pengobatan
 F. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Ttd
No. DP Hari / Tanggal Jam Evaluasi
perawat
1. Minggu , 8 April 2012 08.30 S: keluarga pasien ttd
mengeluh masih
sesak.
O:
RR: 50x/menit

A: Masalah belum
teratasi
P:
Terapi lanjut
2. Minggu , 8 April 2012 09.00 S: keluarga pasien ttd
mengeluh masih
pusing
O:
RR: 50x/menit

A: Masalah belum
teratasi
P:
Terapi lanjut
3. Senin, 9 april 2012 08.00 S : keluarga pasien ttd
mengatakn pasien
lemas
O : RR : 48x/ menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Terapi lanjut
4. Selasa, 10 April 2012 08.00 S : keluarga pasien ttd
mengatakan sudah
tidak cepas
O : keluarga pasien
tidak tampak gelisah
A : Masalah sudah
teratasi
P : Terapi selesai

http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/jap/article/download/123/115