Kuesioner

No. Responden:
Tanggal:
Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin:

1. Pria

2. Wanita

Riwayat Penyakit Responden:

Hipertensi 0.Tidak Pernah 1. Pernah, 2. Masih, 3. Tak tahu

didiagnosis didiagnosis
tahun______ tahun _____
Ginjal 0.Tidak Pernah 1. Pernah, 2. Masih, 3. Tak tahu
didiagnosis didiagnosis
tahun______ tahun _____
Stroke 0.Tidak Pernah 1. Pernah, 2. Masih, 3. Tak tahu
didiagnosis didiagnosis
tahun______ tahun _____
Jantung 0.Tidak Pernah 1. Pernah, 2. Masih, 3. Tak tahu
didiagnosis didiagnosis
tahun______ tahun _____
Diabetes 0.Tidak Pernah 1. Pernah, 2. Masih, 3. Tak tahu
Melitus didiagnosis didiagnosis
tahun______ tahun _____

Pemakaian Obat Anti Hipertensi

0. Tidak pernah

1. Sementara Mengkonsumsi Obat Anti Hipertensi

Tempat berobat :

Nama obat :

Kebiasaan merokok:

1. Tidak Merokok

2. Merokok

Jumlah batang rokok/hari: ___ batang

 Lama merokok ____ tahun

Aktifitas Fisik

(Pilih aktifitas fisik yang biasa dilakukan : Kegiatan Rumah Tangga dan atau Olahraga)

(Kemudian lingkari/tulis rincian aktivitasnya pada kolom I dan II)

A. Kegiatan Rumah Tangga

1.Ringan Mencuci piring, membuat kue, berpakaian, mencukur

kumis/ jenggot, membersihkan kaca, menyetir mobil,
menulis, melukis, mengangkat barang < 5 kg, lainnya :
2.Sedang Naik tangga 2 tingkat, berkebun, memotong rumput
dengan mesin, mengangkat barang 10 kg, mendorong
beban 4-5 kg, lainnya :
3.Berat Naik tangga 2 tingkat (cepat), menggergaji, mengangkat
barang 30 kg, mendorong beban 6-7 kg

B. Olahraga

0. Tidak Olahraga
1. Ringan Jalan kaki 2-4 km/jam, bola voli (bukan kompetisi),
bulutangkis ganda, tenis meja, bersepeda 8-15 km/jam,
memancing, panahan, golf, bersepeda motor, dansa
perlahan, lainnya:
2. Sedang Jalan kaki 6-8 km/jam, bulutangkis tunggal, tennis,
berenang gaya dada, bersepeda 16-20 km/jam, senam
aerobik, bela diri (pencak silat, karate), golf(tanpa
kereta dan membawa sendiri perangkatnya), berkuda
cepat, lainnya:
3. Berat Jogging/lari 6-9 km/jam, berenang gaya bebas,
mendayung, senam berat, lari cepat, bersepeda 21-30
km/jam, lompat tali, sepak bola, mendaki gunung, bola
tangan, anggar, bola basket, semua olahraga kompetisi,
lainnya:

Diisi oleh Peneliti:

Tekanan Darah 1 2 Rata-rata

Sistolik
Diastolik
Indeks Massa Tubuh :

Berat Badan : _____ kg Tinggi Badan: ______ cm Indeks Massa Tubuh : _____kg/m2