Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN PALELEH
DESA PALELEH

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


Nomor : …………………………..

Kepala Desa Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol menerangkan dengan


benar Kepada :

Nama : Husni, AMKL


TTL : Pasaka,29 September 1984
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dusun Desa Paleleh
Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar – benar penduduk yang
tinggal dan berdomisili di Desa Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol
Propinsi Sulawesi Tengah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat di
pergunakan dengan benar.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal : ……………………………..
Kepala Desa Paleleh

( …………………………………… )
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN PALELEH
DESA PALELEH

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


Nomor : …………………………..
Kepala Desa Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol menerangkan dengan
benar Kepada :

Nama : Moh. Kasmin


TTL : Panasakan, 07 April 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Desa Paleleh
Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar – benar penduduk yang
tinggal dan berdomisili di desa paleleh kecamatan paleleh kabupaten buol
propinsi Sulawesi tengah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat di
pergunakan dengan benar.

Paleleh, ……………………… 2010


Kepala Desa Paleleh

( ABRAR SAINONG )
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALELEH
Alamat : Jl.Bano No. 316 Kode Pos 94568

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


Nomor : …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Menerangkan Kepada :
Nama :
TTL :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa
………………… Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol, Propinsi Sulawesi Tengah, dan
berdomisili Tetap di Desa ……………………….

Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan


untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

………………., …………………… 2010


Kepala Desa ……………………

…………………………………….