SURAT PERNYATAAN

PENOLAKAN RUJUKAN / TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Suami/orang tua/ wali dari :

Nama : ……………………………………………………. L/P
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………...

Menyatakan bahwa saya menolak Istri / Anak saya untuk dilakukan tindakan medis kuret
sebagaimana yang telah dianjurkan oleh Dokter Spesialis kebidanan dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….
Dan apabila dikemudian hari ada hal-hal yang tidak diinginkan terhadap kesehatan Istri / Anak
saya, maka :
1. Tidak akan menyalahkan dan menuntut Dinas Kesehatan Kota Banjar
2. Tidak akan membebankan segala resiko terhadap Dinas Kesehatan.
3. Kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang mungkin terjadi

Demikian surat pernyaatan ini kami buat, dalam keadaan sehat lahir dan batin, serta tidak
mendapat tekanan dari pihak manapun.

Saksi-saksi Banjar, ………………………………………

Yang Membuat Pernyataan

1 ………………………………… ( )

(……………………………………………………………)

2 ………………………………… ( )