PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Jl. Raya Tulehu Km 23 Ambon. Kode Pos. 97582
Email : puskesmastulehu@gmail.com. HP. 081247809420

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTAR PUSKESMAS TULEHU
DENGAN
RS DR ISHAK UMARELLA
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK DAN
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
Nomor : 97/MOU/PKM-TLH/IX/2018
Nomor : ………/……/………..,2018

Pada hari ini, Senin tanggal satu bulanNovember tahun dua ribu delapan belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nur Intan, SE, Pimpinan Puskesmas Tulehu yang berkedudukaan di Tulehu,
Kecamatan Salahutu, Kabupaten Maluku Tengah dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya sebagai Pimpinan Puskesmas Tulehu yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2. Dr Dwi Murti Nuryanti, M.Sc. Sp. A, direktur Rumah Sakit dr Ishak Umarella yang
berkedudukan dan berkantor di jalan Raya Tengah-Tengah, Kecamatan Salahutu
Kabupaten Maluku Tengah dalam hal ini bertindak dlam jabatannya sebagai
direktur RS dr Ishak Umarella selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
“ PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” dalam kedudukanya sebagaimana tersebut
diatas yang selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK” dan secara bersama-sama terlebih
dahulu menerangkan sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan
bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan
mendapatkan lingkungaan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 taun 2009,
tentang kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang
mempunyai hak yang sama dalam memperolhe akses atas sumber daya di bidang
kesehatan, serta ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, terjangkau;

c. bahwa berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat , pada pasal 40 ayat (1)
 menyatakan bahwa dalam rangka meningkatkan aksebilitas pelayanan, puskesmas
didukung oleh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, serta ayat (3) jejaring fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas klinik, rumah sakit, apotik, laboratorium dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama rujukan pelayanan pemeriksaan penunjang
diagnostic dan rujukan penanganan pasien gawat darurat Puskesmas Tulehu tahun 2018
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan pemeriksaan
penunjang diagnostic dan penanganan pasien gawat darurat bagi masyarakat wilayah kerja
Puskesmas Tulehu di fasilitas pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostic dan instalasi
gawat darurat yang ada dibawah tanggung jawab yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA
menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM
kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
a. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik
di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
b. Pelayanan pemeriksaan diagnostic adalah suatu pemeriksaan medis yang dilakukan
atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap bertujuan
untuk membantu menegakan diagnosis tertentu.
c. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan
seseorang atau banyak orang memerlukan pelayanan/ penanganan, pertolongan
segera dalam arti pertolongan secara cermat, tepat dan cepat.
d. Pasien gawat darurat adalah seseorang atau banyak orang yang mengalami suatu
kejadian /keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan pertolongan secara
cepat, tepat dan cermat yang mana bila tidak ditolong maka seseorang atau banyak
orang dapat meninggal atau mengalami kecacatan.
e. Rujukan adalah istilah kegiatan mengirim pasien dari PIHA PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
PIHAK PERTAMA.

f. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnose penyakit dan terapi yang telah
diberikan kepada pasien dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK
 KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda
tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
g. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KE DUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
h. Peniaian kinerja adalahbentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu,
dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasana dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.

PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lngkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan Tingkat Lanjut bagi
pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
PIHAK KEDUA
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA diserai dengan surat rujukan.
b. Mendapat surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien
dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. mendapatkan Informasi Jenis-Jenis layanan dan jadwal pelayanan dari
PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di
PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
e. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang
sesuai dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien.
 d. Merujuk pasien program rujuk balik untuk pertama kalinya ke PIHAK
KEDUA.
e. Bersedia dinlai kinerjanya PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK
PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama dibulan berikutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA
tidak mampu menangani
d. member penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memenuhi rujukan permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan fasilitas dan kompetensi yang dimiliki
oleh PIHAK KEDUA
b. Menangani dan merawat dengan sebaik-baiknya pasien gawat darurat yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan wewenang dan
kompetensinya
c. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara parpipurna oleh PiHAK KEDUA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHA PERTAMA tentang
ketersediaan fasilitas penunjang diagnostic dan tempat tidur di PIHAK
KEDUA yang sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk.
f. Bersedia dinila kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu
tertentu.

PASAL 6
MASA BERLAKU

Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 2(dua)
tahun dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
 kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan,
pemberotakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

2. dalam hal terjadi force majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dituntut oleh PIHAK lain. Pihak yang terkena force majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa force majeure tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
force majeure, yang dikuaatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena force majeur
wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini segera setelah peristiwa force
majeur terakhir.

3. Apabila peristiwa force majeur tersebut berlngsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami force majeur akan melebihi jngka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini

4. Semua kerugia dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya force majeur bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya bisa dilakukan atas kesepakaan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian kerjasama ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini

PASAL 9
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

2. Segala perubahan, pencabutan dan pembatalan baik untuk sebagian atau untuk
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas
persetujuan tertulis dari PARA PHAK

3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK ERTAMA

Diretur RS dr.Ishak Umarella Pimpinan Puskesmas Tulehu

dr. DWI MURTI NURYANTI, M, Sc. SP.A NUR INTAN, SE

NIP. 197407122005042033 NIP. 196406081987122003