Anda di halaman 1dari 20

Lampiran

Lampiran I

Variabel dan Tolok Ukur Keberhasilan Program

No Variabel Tolok Ukur


1 Masukan

1.1. Tenaga (Man) Tersedianya 2 petugas kesehatan lingkungan, 1 orang


petugas sebagai koordinator dan 1 orang pelaksana
program yang terampil dalam bidangnya

Adanya dana yang mencukupi diperoleh dari:


1.2. Dana (Money)
1. Anggaran Pembangunan dan Belanja Daerah
(APBD) : cukup
2. BOK : cukup

Sanitarian kit : ada


1.3. Sarana (Material)
Infocus : ada
Sarana medis
Layar : ada
Sarana non-medis
Leaflet : ada

Lembar balik : ada

Poster : ada

Formulir wawancara/formulir pengawasan sarana


pengolahan air limbah : ada

Buku pedoman Kesling : ada

Alat tulis : ada

Sarana Transportasi : ada

Melakukan pencatatan jumlah SPAL Rumah Tangga


yang ada di tiap-tiap desa

1.4. Metode (Methode) Melakukan pengawasan/inspeksi SPAL yang ada


dengan penilaian sebagai berikut:
Pendataan
 Lokasi sarana pengolahan air limbah (SPAL)

Pengawasaan/Inspeksi
rumah tangga jauh dari sumber air bersih sekurangnya
minimal 10 meter
 Bangunan SPAL rumah tangga memenuhi syarat
kesehatan
 SPAL rumah tangga diberi tutup agar binatang
pembawa penyakit tidak masuk
 Drainase saluran SPAL rumah tangga
menggunakan pipa
 Kemiringan pipa masuk dan pipa keluar limbah
dibedakan antara 2 cm
 Ada bak pengolahan sebelum dibuang ke saluran
 Secara estetika karakteristik air tidak
menimbulkan bau
 Untuk membuat air keluaran dari SPAL rumah
tangga dibuat daerah sumur resapan
 Limbah dari Dapur, Kamar mandi, Tempat cuci
dipisah dengan limbah kotoran septic tank
 Disetiap bak pengolahan ada tutup untuk
mengontrol

Dilakukan pemetaan Rumah Tangga yang memiliki


SPAL, dan SPAL Rumah Tangga yang memenuhi
syarat di tiap-tiap desa tiap tahunnya.

Dilakukan penyuluhan/pemicuan mengenai SPAL


Rumah Tangga yang memenuhi syarat kesehatan
berdasarkan program STBM (Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat). Penyuluhan dilakukan di dalam dan di
luar gedung.

Petugas lapangan mencatat kegiatan-kegiatan yang


dikerjakan, dalam format pencatatan pengawasan
Pemetaan

Penyuluhan

Pencatatan dan
Pelaporan SPAL Rumah Tangga (register dan formulir yang
diperlukan) seterusnya membuat penyajian/visualisasi
data dalam bentuk grafik atau tabel yang diperbaharui
secara periodik (bulanan atau tahunan) dan
melaporkannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai format yang telah ada dan diberikan secara
periodik (bulanan dan tahunan)

2 Proses

2.1. Perencanan Perencanaan dibuat satu bulan sebelumnya dengan


menyusun jadwal pengawasan/inspeksi dan data
rumah yang akan di lakukan inspeksi

Dibentuk struktur organisasi, kepala Puskesmas


2.1. Pengorganisasian sebagai penanggungjawab program, melimpahkan
kekuasaan kepada koordinator program (programmer),
kemudian melakukan koordinasi dengan pelaksana
program

Sesuai dengan rencana dan metode yang telah di


tetapkan, dilaksanakan secara berkala: pendataan
dilakukan tiap bulan dari awal hingga akhir tahun,
2.2. Pelaksanaan pengawasan/inspeksi dilakukan 8 kali dalam satu
bulan, penyuluhan dilakukan 2 kali dalam 1 bulan
selama 1 tahun, dan pemetaan sanitasi.

2.3. Pengawasan
Adanya pencatatan tiap bulan/tahun dan pelaporan
secara berkala tentang kegiatan pengawasan SPAL
Rumah Tangga ke tingkat Kabupaten 1 kali dalam
sebulan
3 Lingkungan

3.1. Fisik Lokasi dan kondisi iklim dapat mempengaruhi proses


pengawasan

3.2. Non-fisik Keadaan sosial ekonomi, tingkat pengetahuan dan


perilaku masyarakat dapat mempengaruhi
keberhasilan program

4 Keluaran

1.1. Cakupan 60 %
Pengawasan SPAL
(Januari - September 2015)
Rumah Tangga

1.2. Cakupan SPAL yang


memenuhi syarat 60%

(Januari - September 2015)


Lampiran II

Data Geografi Kecamatan Pedes

B.1. Peta wilayah Kecamatan Pedes


Sumber : http://www.karawangkab.go.id/dokumen/peta-karawang

B.2. Peta wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Pedes


Sumber
B.3. Jarak Antara Desa dengan Puskesmas Pedes

Rata-rata waktu
Jarak Kondisi keterjangkauan Desa
tempuh ke PKM
No Nama Desa Terjauh ke
Roda dua Roda Roda dua Roda Jalan
PKM
empat empat

1 Payungsari - - - - - -
2 Karangjaya 3 10 menit 20 menit Bisa Bisa Baik
3 Kertaraharja 3 15 menit 20 menit Bisa Bisa Baik
4 Rangdumulya 5 20 menit 30 menit Bisa Bisa Sedang
5 Labanjaya 6 20 menit 30 menit Bisa Bisa Baik
6 Jatimulya 4,5 15 menit 25 menit Bisa Bisa Baik
7 Kertamulya 6 20 menit 30 menit Bisa Bisa Sedang
8 Malangsari 7 25 menit 40 menit Bisa Bisa Sedang

Sumber: Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014


Lampiran III

Data Demografi Kecamatan Pedes

C.1. Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin

Jumlah Penduduk
No Desa
Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Payungsari 4869 4578 9447


2 Karangjaya 4617 4340 8957
3 Kertaraharja 4000 3760 7760
4 Rangdumulya 3258 3062 6320
5 Labanjaya 3113 2926 6039
6 Jatimulya 4911 4617 9528
7 Kertamulya 3385 3182 6567
8 Malangsari 2898 2724 5622
Jumlah Penduduk 31051 29189 60240

Jumlah Gakin 37936

Sumber : Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.2. Jumlah Penduduk dan Kepala Keluarga tiap desa

No Kelurahan/Desa Jumlah Jumlah KK Yang Ada


Penduduk

1 Jatimulya 9528 3215

2 Karangjaya 8957 3007

3 Kertaraharja 7760 2161

4 Rangdumulya 6320 1487

5 Labanjaya 6039 3480

6 Payungsari 9447 2492

7 Kertamulya 6567 2356

8 Malangsari 5622 1072

Jumlah 60240 19270

Sumber : Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.3. Mata Pencaharian


Perbandingan mata pencaharian penduduk Puskesmas Pedes Kecamatan Pedes,
rinciannya adalah sebagai berikut:

 Petani : 55%

 Pedagang 10%

 Buruh/swasta 15%

 Nelayan 2%

 PNS/TNI/Polri 4%

 Lain-lain 14%.

Sumber: Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.5. Tingkat Pendidikan

Data persentase tingkat pendidikan penduduk Kecamatan Pedes:

 Pendidikan SD : 68%

 Pendidikan SMP : 17%

 Pendidikan SLTA : 9%

 Pendidikan Diploma/Perguruan tinggi : 6%.

Sumber: Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.6. Keadaan Tenaga Berdasarkan Fungsinya

No Jenis Tenaga Tenaga yang ada

1 Kepala UPTD 1
2 Ka Subag TU 1
3 Dokter Umum 2
4 Dokter Gigi 1
5 Bidan Koordinator 1
6 Bidan Puskesmas 11
7 Bidan Desa 10
8 Perawat (Akper/SPK) 22
9 Perawat gigi 0
10 Petugas Sanitasi 0
11 Petugas Gizi 1
12 Asisten Apoteker 0
13 Petugas Apotek 1
14 Gudang Obat 0
15 Korim 0
16 Petugas Lab 1
17 Staf TU 1
18 Pendaftaran 1
19 Supir 1
20 Kebersihan 2
21 Keamanan 1

Jumlah 60

Sumber: Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.7. Fasilitas Kesehatan

No Jenis Sarana Kesehatan Swasta Pemerintah Jumlah

1 Pustu 0 1 1

2 Poskesdes 0 1 1

3 Pusling 0 6 6

4 Ambulan 0 2 2

5 Pos Bindu 0 8 8
6 Posyandu 0 49 49

7 Klinik Bersalin 1 0 1

8 PONED 0 1 1

9 Klinik 24 jam 2 0 2

10 BPS 4 0 4

11 Pengobatan Tradisional 12 0 12

12 Apotek 4 0 4

13 Paraji 23 0 23

Sumber : Laporan Tahunan UPTD Puskesmas Pedes Tahun 2014

C.8. Sepuluh Jenis Penyakit Terbesar

No Jenis Penyakit BPJS Umum UKS Kunjungan Kunjungan Jumlah


Baru Lama

1 ISPA 50 628 20 83 615 698


Demam yang tidak 42 526 10 78 502 580
2
diketahui sebab
3 Tukak Lambung 30 537 10 85 492 577
4 Sakit Kepala 44 441 44 441 485
5 Rematisme 51 409 38 422 460
6 Hipertensi Primer 41 410 26 425 451
Gangguan kulit dan 39 392 10 68 373 441
7
jaringan
8 Diabetes Melitus 42 368 48 362 410
9 Thypoid 10 380 12 64 338 402
10 Diare 58 334 8 85 315 400

Sumber : Laporan Kunjungan BP Bulan September 2015


Lampiran IV

Data Kesehatan Lingkungan UPTD Puskesmas Pedes

D.4. Data Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan Bulan Januari sampai dengan


September 2015

Jumlah SPAL
Jumlah KK
No Bulan
Yang Ada Yang Yang diperiksa
MS
Ada

1 Januari 19270 9742 167 127

2 Februari 181 120

3 Maret 194 164

4 April 219 162

5 Mei 248 207

6 Juni 255 207


7 Juli 218 186

8 Agustus 252 218

9 September 255 218

Jumlah 19270 9742 1989 1609

D.5. Laporan Bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan

Lampiran V

Formulir Inspeksi SPAL Rumah Tangga

No
Nama :

Alamat :

Tanggal :

Beri tanda ( Ö ) pada salah satu kotak

1. Lokasi SPAL jauh dari sumber air bersih sekurangnya min 10 meter
1. Bangunan SPAL memenuhi syarat kesehatan
2. SPAL diberi tutup agar binatang pembawa penyakit tidak masuk
3. Drainase saluran SPAL menggunakan pipa
4. Kemiringan pipa masuk dan pipa keluar limbah dibedakan antara 2cm
5. Ada bak pengolahan sebelum dibuang kesaluran
6. Secara estetika karakteristik air tidak menimbulkan bau
7. Untuk membuat air keluaran dari SPAL dibuat daerah sumur resapan
8. Limbah dari Dapur,Kamar mandi,Tempat cuci dipisah dengan limbah
kotoran septiktank.
9. Disetiap bak pengolahan ada tutup untuk mengontrol
Jumlah Skore

Skore Penilaian:

0 - 4 = kurang

5 - 7 = cukup

8 - 10 = baik