PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

ANTARA
PUSKESMAS TULEHU KECAMATAN SALAHUTU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ISHAK UMARELLA

No. / MOU/PKM-TLH/ XII/2018

No……………………………………..

Pada hari ini , …….. tanggal ……….., bulan ………., tahun …………, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nur Intan, SE : Selaku Pimpinan Puskesmas Tulehu yang

dalam hal ini bertindak untuk Atas Nama
Puskesmas Tulehu Selanjutnya disebut
“Pihak Pertama “

2. Dr. Dwi Murti Nuryanti, Msc,Sp.A
: Selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. H. Ishak Umarella yang dalam
hal ini bertindak untuk atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. H. Ishak Umarella,
yang selanjutnya disebut “Pihak Kedua “
 PASAL I ( SATU )
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pimpinan Puskesmas Tulehu
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Ishak Umarella
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah padat medis Puskesmas Tulehu di Tempat
pengolahan limbah padat Medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Ishak
Umarella

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2 ( DUA )
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat

medis Puskesmas Tulehu yang belum mempunyai Incinerator , yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah yang sudah mempunyai Incinerator , agar limbah
padat medis Puskesmas Tulehu tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3 ( TIGA )
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Rumah Sakit : Suatu Institusi/Lembaga / Badan hukum yang
memiliki Izin resmi dan terdaftar yang
ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan
terhadap pasien yang me Miliki fasilitas/
sarana untuk melakukan diagnosis,
Pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh
para Perawat , bidan ,dokter yang ber ijazah
dan terdaftar.
3. Limbah Padat Medis : Limbah padat yang dihasilkan oleh IGD,
Kamar bersalin, laboratrium seperti jarum
injeksi, Ampul bekas obat, botol obat,
botol infus, pisau Operasi, slang infus IV
Cateter , Foley cateter, Urine bag, Kasa ,
kapas, sarung tangan, jaringan Bekas
tindakan IGD, jaringan plasenta .
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar
limbah Padat medis rumah sakit

PASAL 4 ( EMPAT )
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah
Meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5 ( LIMA )
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah padat medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak
pertama apabila diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas
didalam kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. H. Ishak Umarella yang sebelumnya sudah diberi
tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat
medis yang tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah

padat medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik
 3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan

limbah padat medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima
limbah padat medis tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan
RSUD Dr. H. Ishak Umarella

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua
akan menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak
pertama dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari
kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara
langsung ke pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp …………,-
per ………… pembakaran sesuai dengan ……………….

PASAL 6 ( ENAM )
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak
kedua , maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan
pengolahan Limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh
para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu berhak melakukan
perubahan atas tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya
1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut
wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan
tersebut menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta
secara otomatis membatalkan tarif pelayanan pengolahan limbah padat
medis yang berlaku sebelumnya.
 PASAL 7 ( TUJUH )
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 10 Desenber 2018

sampai dengan 10 Desember 2021

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing
masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya
tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan
limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PASAL 8 ( DELAPAN )
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para

pihak akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat,
maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9 ( SEMBILAN )
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus

dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau
melalui faksimaili dengan alamat sebagai berikut :

1. Puskesmas Tulehu
Jl. : Jalan Raya Tulehu KM. 23 Ambon
Up. : Nur Intan, SE / Pimpinan Puskesmas
Telp :

2. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Ishak Umarella

Jl. :
Up. : Dr. Dwi Murti Nuryanti, Msc,Sp.A / Direktur
Telp. :
Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , ber
materaikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal
perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Nur Intan, SE Dr. Dwi Murti Nuryanti, Msc,Sp.A