PEMERIKSAAN KESEHATAN

ANAMNESA
MBOHC Tanggal :

IDENTITAS Berat Badan :

Nama : ……………………………….. Tinggi Badan :

Jenis Kelamin : Pria Wanita *berikan tanda silang [x] pada kolom dimaksud

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………..

Perusahaan : ………………………………..

Jabatan / Tugas Pekerjaan : ………………………………..

Pemeriksaan Kesehatan Sebelumnya : ………………………..

ANAMNESA

Apakah selama ini punya keluhan :

Y* T* Y* T*
Kepala Buang Air besar
Mata Buang Air kecil
Telinga Alergi pada kulit
Hidung Alergi pada kulit
Tenggorokan Alergi terhadap obat
Sesak Nafas Nyeri persendian
Asthma Berat Badan Tambah
Batuk Berdarah Berat Badan Turun
Nyeri dada Sukar Tidur
Pencernaan Sering influenza

* Berikan tanda silang [x] pada kolom Y jika YA, T jika TIDAK

Penjelasan rinci terhadap keluhan yang dimaksud

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
Saat ini dalam perawatan dan atau pengobatan Ya Tidak

Bila YA karena Sejak ………………………….

Anamnesa Page 1
Apakah pernah dirawat di Rumah Sakit Tidak Pernah

Rumah Sakit : ……………………………………..

Sebab dirawat : …………………………………….

Lama Perawatan : …………………………………….

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

*Harap diisi sesuai dengan kondisi yang ada sekarang ini*

1. Apakah orang tua anda ( AYAH ) masih hidup atau meninggal :…………

2. Apabila telah meninggal sebutkan penyebabnya :…

3. Apakah orang tua anda ( IBU ) masih hidup atau meninggal :…

4. Apakah telah meninggal sebutkan penyebabnya :

URAIAN AYAH IBU

a. Tekanan Darah Tinggi
b. Kencing Manis
c. Penyakit Jantung & Pembuluh Koroner
d. Kanker
e. Asthma
f. TBC
g. Radang Hati ( LIVER )
h. Gangguan Kejiwaan
I. Gangguan Pembekuan Darah
j. Penyakit yang lainnya

*berikan ( YA atau TIDAK ) pada kolom dimaksud

Khusus untuk karyawan wanita

Menikah Ya Tidak
Saat ini sedang hamil Ya Tidak
* Berapa Lama
Hari pertama haid berakhir :

Riwayat menstruasi teratur

tidak teratur
Sering Keputihan Ya Tidak

Jumlah Kehamilan : ………………..

Melahirkan : ………………..

Keguguran : ………………..

Anamnesa Page 2
PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x menit

Pernafasan : x menit Suhu Tubuh : C

Kulit : Normal Tidak Normal

Kelainan : ……………………………………………

Mata : Normal Tidak Normal

Kaca mata Pakai

Ukuran : Kanan :
Kiri :
Tidak Pakai

Kelainan : ……………………………………………

Visus Kanan : …………………….. Visus Kiri : …………………….

Buta warna : Ya Tidak

untuk warna : ………………….
Telinga
Daun telinga Liang telina Gendang telinga
N Ab-N N Ab-N N Ab-N

Penjelasan untuk keluhan : ……………………………………………………………………….

Audiogram

Telinga kanan : ……………………….

Telinga kiri : ……………………….

Mulut

Kebersihan Baik Cukup Kurang

Gigi geligi
8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 8

Anamnesa Page 3
Tenggorokan : …………………………

Tonsil : …………………………

Kelenjar Lymphe : …………………………

Jantung : Batas ……….. Bunyi ……….. Murmur (+)/(-)

Hasil E C G : ………………………

Paru - paru : Bunyi dasar : …………………… whezing (+).(+) / (-).(-)

Ronchi (+).(+) / (-).(-) friction rub (+).(+) / (-).(-)

Abdomen : ………………………………………….

Hepar : ………………………………………….

Renal : ………………………………………….

Genetalia : ………………………………………….

Rectum : ………………………………………………………….

Anus : ………………………………………………………….

Muskulo sistem : ………………………………………………………….

Skolatal sistem : ………………………………………………………….

Reflex-reflex : ………………………………………………………….

DIAGNOSIS : ………………………………………………………….

PENGOBATAN : …………………………………………………………..

KESIMPULAN : ………………………………………………………….

Anamnesa Page 4
Apakah pernah dirawat di rumah sakit Tidak Pernah

Rumah Sakit : ……………………………………..

Sebab dirawat : …………………………………….

…………………………………….

Lama Perawatan : …………………………………….

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

1. Tekanan Darah
Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab …………………………

Ibu Sebab …………………………

2. Kencing Manis
Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab ………………………..

Ibu Sebab ………………………..

3. Penyakit Jantung atau Pembuluh Koroner

Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab ………………………..

Ibu Sebab ………………………..

4. Kangker
Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab ………………………..

Ibu Sebab ………………………..

5. Asthma
Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab ………………………..

Ibu Sebab ………………………..

6. Penyakit Lain
Ya Tidak Masih hidup Meninggal
Ayah Sebab ………………………..

Ibu Sebab ………………………..

Anamnesa Page 2